La Terapia de Conducta o Modificación de Conducta (ambos términos se utilizaran como sinónimos) surge hacia la mitad del siglo XX como una alternativa revolucionaria en el ámbito de la «Salud Mental«. En sus primeros momentos aparece como una revolución frente a los modelos explicativos y procedimientos de intervención. También se presenta como movimiento científico con respuestas más eficaces a las demandas sociales existentes al respecto. Desde sus comienzos se configura como una alternativa innovadora, válida y eficaz. No sólo para explicar los problemas planteados, sino también para aportar soluciones más eficaces a estos problemas.
Anormalidad y adaptación
Las concepciones psicopatológicas y terapéuticas reinantes en esos momentos, tratan de explicar las conductas anormales aduciendo como causas supuestos aspectos internos a las personas; biológicos o psíquicos según las escuelas.
La Terapia de Conducta supone un cambio radical. En primer lugar, abandona el concepto de «salud mental» (residuo del dualismo cartesiano), por el de «conducta anormal». Entiende lo anormal en función de su adaptación al medio ambiente. No se considera que las personas sean «anormales» (o faltas de salud mental), sino que realizan alguna o algunas conductas anormales (en ese sentido de no adaptativas). El objetivo, en consecuencia, se va a centrar en promover el cambio de las posibles conductas desadaptativas, bien reduciéndolas o eliminándolas, bien desarrollando otras alternativas. Este cambio se trata de conseguir mediante técnicas de intervención psicológicas. Teniendo en cuenta las características del medio en el que las personas deben llevar esas conductas, pues el objetivo final será que la persona aprenda a adaptarse al medio, físico, social y cultural.
En otros textos se ha abordado con detenimiento y profundidad el surgimiento, desarrollo y consolidación de la Terapia de Conducta (Kazdin, 1978, 1982; Labrador, 1986, 1990; Cruzado, Labrador y Muñoz, 1993). En el presente texto se tratará de señalar las características básicas de la Terapia de Conducta. Se presentan las técnicas de intervención, las áreas de aplicación y, por último, se apuntarán los desarrollos recientes y algunos de los retos actuales de la Terapia de Conducta.
Cambio radical propuesto por la Terapia de Conducta
Las conductas de las personas, lo mismo que las de cualquier otro organismo, se llevan a cabo siguiendo determinadas leyes o reglas, no por azar. Estas leyes vienen determinadas por la adaptación de los organismos al medio. Por tanto, no puede haber diferencias «cualitativas» entre las conductas; pues todas están regidas por la adaptación al medio, y el organismo que no realiza conductas que le adapten al medio no sobrevivirá.
Pero, aunque todas las conductas están regidas por las mismas leyes, las condiciones del sujeto que las emite o del medio en que se emiten (físico o social), hacen que determinadas conductas resulten menos adaptativas que otras. Aunque no por ello escapan a las leyes generales que determinan las conductas. En consecuencia, todas las conductas se aprenden, se mantienen y se modifican de acuerdo con los mismos principios o leyes generales. Esto implica que cualquier categorización diagnóstica (ej., esquizofrenia, autismo, etc.) es incorrecta, dado que supone diferencias «cualitativas» y no «cuantitativas» en las conductas de las personas.
Esta concepción supone un cambio radical con respecto a los modelos alternativos de conducta anormal. No se habla de «enfermo mental» sino de un «sujeto normal» (en cuanto que sigue las mismas normas para emitir sus conductas). Este sujeto presenta una o varias «conductas desadaptativas» (incluyendo el término de conducta en un sentido no restrictivo. Donde pueden colocarse pensamientos, emociones, respuestas cognitivas en general, etc). En consecuencia, la intervención debe ir dirigida a modificar esas conductas desadaptativas de las personas.
Características básicas de la Terapia de Conducta
Las características básicas de este modelo pueden resumirse en las siguientes:
Las conductas anormales se rigen por leyes
Las conductas anormales se adquieren, mantienen y extinguen de acuerdo con las leyes generales que también rigen a las demás conductas consideradas normales. Por la misma razón pueden modificarse de idéntica forma que las conductas normales. También se tiene en cuenta la importancia de factores biológicos, constitucionales o de predisposición. Cuando se constata su valor, se les considera como una base estructural sobre la que operan las leyes que rigen la aparición de las conductas.
Análisis del Terapeuta
La labor del terapeuta en Terapia de Conducta se centra en el análisis, evaluación y tratamiento de conductas específicas y sus determinantes. No en constructos internos o en hipotéticas causas subyacentes no objetivables ni operativizables. Esta labor debe realizarse considerando así mismo las características específicas del sujeto y del medio físico, social y cultural.
Conducta medible en Terapia de Conducta
Se subraya la importancia de la conducta mensurable y se toma ésta como el objeto de referencia. El término mensurable no siempre significa conducta manifiesta. De hecho algunos de los seguidores de este modelo se han interesado por constructos internos o respuestas encubiertas tales como por ejemplo; la ansiedad o los procesos cognitivos. Casi cualquier conducta puede ser el objeto de estudio siempre y cuando exista una manera aceptable de medición.
Evaluación continua
El proceso de diagnóstico en Terapia de Conducta consiste en la evaluación continua de los repertorios conductuales (alterados y no alterados) del sujeto. Dicha evaluación implica el estudio de las conductas y las variables específicas o determinantes que controlan su aparición. Se desestima el uso de etiquetas globales o categorías diagnósticas al no precisar información sobre las características específicas (conductas y determinantes) que el problema alcanza en un determinado individuo.
Cambio conductual
El objetivo de la intervención será instalar una(s) conducta(s) que el sujeto no tiene o sustituir la(s) que tiene por otra(s) más adecuada(s). Se trata de producir un cambio conductual observable y medible, directa o indirectamente, en cualquiera de las tres modalidades de respuesta: motoras, fisiológicas y cognitivas. Para lograrlo se hace necesario especificar de manera clara, precisa y estructurada los objetivos específicos de cada intervención, el tipo de ésta, las condiciones en que se va a llevar a cabo y la forma en que se investigará y evaluará su eficacia.
Terapia integral
La intervención en Terapia de Conducta puede dirigirse no sólo a modificar de forma directa las conductas del sujeto. También el medio físico o social de éste como forma de modificar sus conductas.
Determinantes actuales
Es un enfoque centrado en el aquí y ahora, el énfasis se coloca en los determinantes actuales del comportamiento. La historia pasada es relevante en la medida en que informa de variables que influyen en la conducta presente.
Características individuales del cliente
Partiendo de esta base teórica común, el terapeuta en Terapia de Conducta debe adaptar su actuación a las características individuales del cliente y su medio, diseñando y aplicando en cada caso un programa de intervención específico para modificar las conductas específicas o las condiciones del medio objeto de intervención. El objetivo no es modificar al «sujeto en sí» sino sus conductas, sea una o varias, de manera secuencial o simultánea.
Evaluación experimental
Los procedimientos de intervención en Terapia de Conducta han de ser evaluados de forma experimental y demostrar su eficacia. Es necesario establecer tanto la eficacia de técnicas o programas de intervención, como de cada uno de los componentes incluidos. Dicha eficacia se evaluará en función de los cambios objetivos producidos en la(s) conducta(s) de la persona, tanto a corto como a medio y largo plazo, haciendo especial hincapié en su generalización a la vida ordinaria.
Psicología científica en Terapia de Conducta
Los conocimientos, métodos y procedimientos de la psicología experimental se emplean como base fundamental en Terapia de Conducta para ampliar el conocimiento acerca de la etiología de la conducta, su evaluación, desarrollo y modificación. Se hace especial énfasis en el uso del método experimental tanto para el desarrollo de modelos explicativos como de procedimientos de intervención.
Estas características comunes han permitido, no obstante, diferentes desarrollos en función tanto de los tipos de conductas «anormales» abordadas como de las técnicas o procedimientos de intervención utilizados. Tradicionalmente se han tratado de señalar orientaciones o líneas diferenciales de actuación dentro de la Terapia de Conducta, considerándose cuatro orientaciones básicas: análisis conductual aplicado, orientación conductista mediacional, orientación basada en el aprendizaje social y terapia cognitiva-conductual (Labrador, 1990). En la actualidad parece difícil distinguir estas cuatro orientaciones, dándose más bien una cierta confluencia de esfuerzos, recursos y procedimientos en los problemas establecidos, a la vez que una gran dispersión en los procedimientos conforme se abordan nuevos campos o problemas.
Consideraciones
Como definición de Terapia de Conducta se recoge la presentada por Labrador (1986 y 1990): «Aquella orientación teórica y metodológica, dirigida a la intervención que, basándose en los conocimientos de la psicología experimental, considera que las conductas normales y anormales están regidas por los mismos principios, que trata de desarrollar estos principios y aplicarlos a explicar conductas específicas, y que utiliza procedimientos y técnicas que somete a evaluación objetiva y verificación empírica, para disminuir o eliminar conductas desadaptadas e instaurar o incrementar conductas adaptadas» (Labrador, 1990, p. 30).
Esta definición pone de relieve las características más fundamentales del enfoque:
- La fundamentación en la psicología experimental.
- La aplicación tanto al campo clínico como no clínico (por la similaridad de principios que gobiernan la conducta normal y anormal), c) la insistencia en la evaluación objetiva.
- El énfasis en la instauración de repertorios conductuales.
Técnicas de intervención en Terapia de Conducta
Uno de los aspectos más destacados y destacables de la Terapia de Conducta ha sido el desarrollo de procedimientos de intervención sistematizados y breves (al menos en comparación con los propuestos desde acercamientos alternativos), que además han demostrados de forma reiterada su eficacia, tanto en general, como de forma específica en los diferentes ámbitos de aplicación.
La aparición de estas técnicas y su presentación sistematiza en «Manuales de técnicas», ya desde finales de los sesenta (Wolpe y Lazarus, 1966; Franks, 1969; Wolpe, 1969; Bandura, 1969; Rimm y Master, 1974; Ladouceur, Bouchard y Granger, 1977; Wilson y O´Leary, 1980; Mayor y Labrador, 1984; Dobson, 1988; Caballo, 1991; Kanfer y Goldstein, 1991; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993), supone un nuevo hito en la psicología clínica.
Es la primera vez que se presenta un conjunto amplio y sistematizado de técnicas de intervención, explicitándose además de manera pormenorizada la forma de actuación. Esta forma de abordar el aprendizaje del quehacer profesional de los psicólogos clínicos desde una perspectiva científica es así mismo revolucionaria frente al desarrollado por acercamientos alternativos, en los que este aprendizaje se aproxima a ritos iniciáticos o noviciados. El resultado, treinta años después, puede resumirse señalando que en la actualidad, cualquier psicólogo, con independencia de sus orientaciones teóricas o escuela de adscripción, dispone al menos de un manual de técnicas de modificación o Terapia de Conducta. Más aún, utiliza en alguna ocasión (o habitualmente) estas técnicas, aunque, como se ha indicado, su orientación teórica o modelo de referencia sea muy diferente al modelo conductual que las ha desarrollado.
Análisis de las técnicas de intervención
Quizá este éxito tan espectacular de las técnicas haya conllevado así mismo algunos problemas. Entre ellos es de destacar el uso de estas técnicas desde una perspectiva tecnológica y no científica. Es decir, se considera que lo fundamental para abordar y solucionar un problema es aplicarle una técnica, y con frecuencia se ha establecido como objetivo tratar de establecer cuál es la técnica adecuada para cada problema concreto. Algo necesario si se aborda el uso de estas técnicas fuera del contexto teórico de referencia.
Obviamente esta forma de actuación es completamente contraria al quehacer propio de la Terapia de Conducta, cuyo punto de partida fundamental para realizar una intervención es una evaluación que permita identificar no sólo las conductas problemas y recursos de la persona, sino también los determinantes específicos de estas conductas. A partir de aquí, como ya se ha expuesto, habrá que diseñar un procedimiento de intervención así mismo específico para ese caso concreto.
No obstante, y aun teniendo en cuenta éste y otros problemas, no cabe duda de que el desarrollo de las técnicas de intervención en terapia y modificación de conducta ha supuesto un importante paso adelante en este ámbito. Treinta años después no sólo se mantienen en uso las técnicas inicialmente desarrolladas sino que además el número de técnicas disponibles se ha incrementado de forma significativa.
Primeras técnicas de Terapia de Conducta
Las primeras técnicas (técnicas operantes, desensibilización sistemática, técnicas aversivas, etc.) se desarrollaron a partir de la teoría del aprendizaje. Pero, posteriormente, conforme se han ido abordando otros problemas y ámbitos de intervención y allí donde la teoría del aprendizaje no era capaz de dar explicación o aportar soluciones a éstos, se han ido necesitando y desarrollando nuevas técnicas al margen de esta teoría. Así han ido apareciendo técnicas de biofeedback, técnicas de autocontrol, psicoterapias racionales, terapias de solución de problemas, etc.
Algunas de estas nuevas técnicas se han generado dentro de la propia Terapia de Conducta, pero otras han sido técnicas desarrolladas de forma colateral, que posteriormente se han ido agregando a ésta. De estas técnicas, algunas presentan una sólida justificación y fundamentación teórica, en otras este apoyo teórico es más escaso, echándose de menos con frecuencia un modelo teórico claro de referencia que permita explicar el por qué funcionan dichas técnicas, ofreciéndose en su lugar explicaciones a posteriori sobre los mecanismos implicados en la eficacia de las mismas, con frecuencia muy cuestionables.
Pero sea cual sea la forma en que se generaron las técnicas, todas ellas han de cumplir el requisito de haber demostrado experimentalmente la eficacia real de su actuación. Este requisito metodológico parece, al cabo de los años, el único relevante para la inclusión de una técnica entre las denominadas técnicas de modificación de conducta: haber demostrado experimentalmente su efecto sobre las conductas de las personas.
En resumen
Puede resaltarse que el avance en el desarrollo de las técnicas de modificación de conducta ha sido un avance eminentemente empírico, como por otro lado es habitual en una ciencia aplicada. Los profesionales han tenido que solucionar problemas cotidianos, problemas que no podían ser explicados aún por las teorías científicas existentes. Había que hacer algo para solucionar el problema concreto, y se han puesto a desarrollar procedimientos, a veces con cierto apoyo científico o a veces de forma intuitiva.
Ha habido fracasos, pero los éxitos han permitido la aparición y consolidación de técnicas eficaces para lidiar con algunos problemas, aunque las explicaciones científicas del porqué de su eficacia no estuvieran claras en ese momento. Afortunadamente, el sometimiento a una metodología experimental para demostrar la eficacia de las técnicas ha permitido que este avance sea consistente y acumulativo. Es difícil recoger la gran cantidad de técnicas que se incluyen dentro de la Terapia de Conducta, y mucho menos tratar a todas ellas de forma pormenorizada. Por eso ha parecido más adecuado, para las características de este capítulo, establecer una clasificación o agrupación de técnicas, aun a sabiendas de que sólo se hará referencia a una parte de ellas, las consideradas más importantes. Se ha distinguido entre técnicas generales, o de uso en diferentes problemas, de técnicas específicas para un problema concreto o grupo reducido de éstos.
En Terapia de Conducta podemos citar las siguientes técnicas específicas:
Tabla 1
Técnicas de autocontrol
Tabla 2
Como puede verse el número de técnicas es elevado, lo que ha facilitado de forma importante el quehacer y las disponibilidades del terapeuta de conducta. No obstante, conviene insistir en que las técnicas son sólo instrumentos auxiliares y que el aspecto central de terapeuta de conducta es el diseño de un programa de acción individualizado a partir de la adecuada evaluación y formulación del problema.
Técnicas de focalización de la atención
Técnicas de solución de problemas
Terapia cognitivo-estructural
Entrenamiento en habilidades sociales
Tabla 3
Principales técnicas operantes en Terapia de Conducta y sus efectos.
Caballo, V. (1991). La cuestión ambiental. En V. Caballo (Ed.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI
Cruzado, J.A. (1993). Tratamiento comportamental del trastorno obsesivo compulsivo. Madrid: Fundación Universidad Empresa.
Dobson, K.S. (1988). Handbook of cognitive-behavioural therapies. Londres: Hutchinson.
Kanfer, F.H. y Goldstein, M.R. (1991). Helping people change (4ta. ed.) New York: Pergamon.
Kazdin, A.E. (1978). History of behavior modification. Baltimore: University Park Press.
Kazdin, A.E. (1982b). History of behavior modification. En A.S. Bellack, M. Hersen y A.E. Kazdin (Eds.), International handbook of behavior modification and therapy. New York: Plenum Press.
Labrador, F.J. y Mayor, F.J. (1984). Manual de modificación de conducta. Madrid: Alhambra.
Labrador, F.J. (1990). Aspectos básicos de la modificación de conducta. En M.A. Vallejo, E.G. Fernández-Abascal, y Labrador, F. (Eds.), Modificación de conducta: Análisis de casos. Madrid: TEA.
Labrador, F.J., Fernández-Abascal, M.A., Vallejo, M.A. Varela, E., Cruzado, J.A., Muñoz, M., Laroy, C. y Puente, L. (1986). Diferencia entre sujetos con cefaleas y sujetos normales: la importancia de variables cognitivas. Análisis y Modificación de Conducta, 12, 93-108.
Labrador, F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (1993). Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide.
Labrador, F.J. y Crespo, M. (1993). Estrés. Trastornos psicofisiológicos. Madrid: Eudema.
Wilson, G.T. y O’Leary, K.D. (1980). Principles of behavior therapy. Englewoog Cliffs, N.J.: Prentice Hall.
Wolpe, J. y Lazarus, A.A. (1966). Behavior therapy techniques. New York: Pergamon Press.
