Diabetes Mellitus e intervenciones psicológicas

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica de alta prevalencia mundial. Tiene un elevado impacto general sobre la calidad de vida de los sujetos que la padecen. En las últimas décadas se ha puesto en evidencia la necesidad y utilidad del tratamiento multidisciplinario de esta enfermedad. Las contribuciones de la psicología de la salud en este terreno son especialmente alentadoras.

El tratamiento idóneo de la Diabetes Mellitus debe incluir intervenciones psicológicas al régimen médico tradicional.

Actualmente se dispone de técnicas psicológicas específicas y efectivas para: a) optimizar el auto cuidado y control metabólico. b) Para prevenir o disminuir la depresión y/o ansiedad. c) Para tratar problemas relacionados, como trastornos sexuales o control de peso corporal.

A continuación se describen técnicas. Se propone una intervención grupal para mejorar la calidad de vida de los pacientes, y se concluye con una invitación para que los profesionales dedicados particularmente a la atención clínica consulten y aprovechen la vasta información científica que existe en este campo.

En términos generales, las intervenciones psicológicas para pacientes con DM se han diseñado para alguno o varios de los siguientes objetivos:

  1. Optimizar el monitoreo de glucosa en sangre.
  2. Aumentar la adherencia al tratamiento médico de la enfermedad.
  3. Tratar problemas relacionados con la enfermedad, como los trastornos sexuales o el incremento en el peso corporal.
  4. Controlar las emociones negativas como enojo, depresión y ansiedad, y/o 5) incrementar la calidad de vida de estos pacientes.

Diabetes Mellitus definición

La Diabetes Mellitus (DM) se define como una enfermedad endocrina y metabólica de curso crónico. Se caracteriza por una producción insuficiente de insulina pancreática y/o insulina no efectiva, lo que resulta en una anormal elevación de azúcar en sangre o hiperglicemia.

La hiperglicemia se relaciona con deterioros visuales, cambios en el humor, y deshidratación. Cuando está presente por un largo periodo de tiempo se asociada con enfermedad vascular, neuropatía, disfunción renal, daño visual e hipertensión. Por esta razón el infarto al miocardio es la causa más común de muerte en pacientes con DM. El estado fisiológico opuesto, la hipoglucemia aguda (presencia de índices francamente bajos de azúcar en sangre) puede producir irritabilidad, episodios de ansiedad, desorientación y coma (Pohl, Gonder-Frederick y Cox, 1984).

Existen dos tipos de DM: 1) La Diabetes juvenil, tipo I, o insulino dependiente, y 2) la de adulto, tipo II, o no insulino dependiente.

En la Diabetes Mellitus tipo I el páncreas no produce insulina, probablemente debido a un proceso auto inmune. Por su parte DM Tipo II, (que está asociada a la obesidad y a factores genéticos), el cuerpo se vuelve resistente a la insulina. La producción de insulina es insuficiente para cubrir los requerimientos del mismo (American Diabetes Association, 1996).

En términos generales, el tratamiento de la DM incluye:

  1. Auto monitoreo de niveles de glucosa en sangre y/o en orina.
  2. Toma de medicamentos (hipoglucemiantes orales) o insulina parenteral.
  3. Dieta estricta y cuidado del peso corporal.
  4. Ejercicio.
  5. Visitas a diferentes especialistas de la salud.

Intervenciones psicológicas para optimizar el monitoreo de glucosa en sangre

El auto monitoreo u observación y registro de los niveles de glucosa en sangre o en orina, son las actividades centrales del tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus. Esta actividad debe realizarse varias veces al día, pues determina en buena medida los pasos subsecuentes del tratamiento.

Existen intervenciones psicológicas dirigidas a optimizar esta actividad, entre las que destacan, por su efectividad y sencillez de aplicación, las emanadas desde la perspectiva conductual.

Como resultado, la investigación en esta área permite concluir que:

  1. La mayoría de los pacientes puede aprender a auto monitorear o detectar cambios importantes en los niveles de glucosa en sangre.
  2. Los síntomas físicos y emocionales son útiles para detectar la disminución de niveles de glucosa en sangre.
  3. Los síntomas físicos y emocionales asociados a los niveles bajos de glucosa en sangre son idiosincrásicos.
  4. Es necesario que los entrenamientos (y tecnología) en monitoreo de glucosa en sangre incluyan información acerca de las acciones que debe realizar el paciente cuando detecta anormalidades (Bradley, 1997).

Cox, Gonder-Frederick y cols (1994) desarrollaron un entrenamiento en auto monitoreo de niveles de glucosa en sangre que ha demostrado ser sumamente efectivo para que los pacientes detecten índices anormales de azúcar y optimicen su control metabólico.

Como resultado, el entrenamiento consiste en enseñar el uso del monitor de glucosa en sangre, los síntomas asociados a las puntuaciones del mismo, y las claves ambientales y el estado anímico relacionado con las variaciones de glucosa en la sangre.

Intervenciones psicológicas para aumentar la adherencia al tratamiento médico

El régimen de tratamiento médico de la Diabetes Mellitus es efectivo para que el paciente logre un control metabólico y evite consecuencias negativas de la enfermedad. Empero, una buena parte de los pacientes con DM muestra poca adherencia terapéutica.

Estudios sugieren que aproximadamente el 80% de los pacientes comete errores en la administración de insulina (Hulka, Cassel, Kupper, y Burdette, 1976). 75% de los pacientes tratados fracasan con el régimen dietario prescrito. 50% demuestran insatisfacción con el cuidado en la comida. 45% ejecutan incorrectamente la prueba de azúcar en orina (Watkins, Williams, Martin, Hogan y Anderson, 1967). Y solo uno de cada tres pacientes insulino dependientes siguen el programa de tratamiento multifacético de su enfermedad (Cerkoney y Hart, 1980).

Nuevo repertorio de conductas

Ahora bien, entre las razones que explican esta pobre adherencia terapéutica destaca que el propio tratamiento es complejo, crónico y demandante, con la responsable del paciente.

El régimen terapéutico de ambos tipos de Diabetes Mellitus incluye un gran repertorio de conductas, que generalmente no formaban parte de los hábitos anteriores del paciente. En estricto sentido, el tratamiento de la DM depende de la conducta del paciente, e implica un cambio substancial en su estilo de vida.

El paciente debe obedecer los requerimientos que demanda el manejo de la diabetes en el entendido de que de otra manera las complicaciones eventuales son prácticamente inevitables. En esta dirección, uno de los objetivos más importantes de las intervenciones psicológicas para estos pacientes es lograr una adecuada adherencia terapéutica.

Así mismo, los primeros trabajos realizados al respecto se ocuparon de describir los factores relacionados con la adherencia al tratamiento y la conducta de auto cuidado en pacientes con Diabetes Mellitus. Estos factores pueden agruparse en tres grandes rubros: 1) características individuales del paciente. 2) factores familiares y sociales. 3) factores ambientales y contingencias conductuales (Cox y Gonder-Frederick, 1992).

Autocuidado y adherencia

Las características personales que se han relacionado con el auto cuidado y la adherencia al tratamiento incluyen: la ansiedad, la depresión (Nagasawa, Smith, Barnes y Ficham, 1990). Ciertos rasgos de personalidad (Lustman, Frank y McGill, 1991), las habilidades de afrontamiento (Delamater, Kurts, Bubb, White y Santiago, 1987), las creencias acerca de la enfermedad, y las propias habilidades para el auto cuidado (Harris, Skyler, Linn, Pollack y Tewksbury, 1982; Glasgow, McCaul y Schafer, 1987).

Por su parte, los conflictos y disfunciones familiares son un predictor de pobre adherencia terapéutica en niños. El soporte, cohesión y organización familiar se asocian con mejor adhesión a tratamiento y control metabólico (Hanson, Henggler y Burghen, 1987; Hauser, Jacobson, Lavori, Wolfsdorf, Herskowitz, Milley y Bliss,1990). De acuerdo a Jacobson y cols. (1991), la relación con l médico es otra influencia social importante para la adherencia.

Finalmente, entre los factores ambientales o “barreras para la adherencia” destacan el costo, tiempo y disponibilidad del tratamiento (Irvine, Saunders, Blank y Carter, 1990).

Por otro lado, las contingencias ambientales negativas para la adherencia mas importantes son: el incremento en el riesgo de hipoglucemia o aumento de peso asociado a tratamientos intensivos, y el castigo que implica observar niveles inadecuados de glucosa en sangre u orina ante la conducta de auto monitoreo (Jones, 1990).

Como resultado, en los últimos años se ha incrementado el interés en el desarrollo de estrategias para aumentar la adherencia terapéutica de estos pacientes.

Estrategias conductuales

Se han publicado una buena cantidad de estudios para determinar la efectividad de estas intervenciones (para una revisión de programas conductuales para niños y adultos en español ver: Fernández y Pérez, 1987; Olivares, Méndez, Bermejo y Ros, 1997; Beléndez, 1994). Sánchez y cols. (1998) demostraron, con base en un meta análisis de los estudios de terapia conductual para el tratamiento de la Diabetes en España, que las intervenciones diseñadas para fomentar la adherencia a tratamiento son las más efectivas (mayor tamaño de efecto) que las “pscioeducativas” o “mixtas” (que tienen otros objetivos terapéuticos).

Las estrategias conductuales efectivas para incrementar la adherencia terapéutica en una gran variedad de tratamientos médicos incluyen:

  1. Asignación de tareas específicas (en donde se defina claramente lo que debe hacerse).
  2. Entrenamiento en habilidades para desarrollar nuevas conductas relacionadas con el tratamiento.
  3. Enlistar conductas específicas.
  4. Jerarquizar las conductas de auto cuidado de acuerdo a las necesidades particulares del paciente.
  5. Formular aproximaciones sucesivas al régimen de tratamiento ideal (y no pretender que el paciente adquiera todo el complejo patrón conductual de una sola vez).
  6. Reforzar las conductas nuevas que sean deseables para el tratamiento (Dunbar, Marshall y Hovell, 1979; Shelton y Levy, 1981).

Safren (2000) propuso una intervención cognitivo conductual para incrementar la adherencia al tratamiento que puede aplicarse a todas las enfermedades médicas y psicológicas (Life Steps Program). Este programa está basado en los modelos de Creencia de Salud (Health Belief Model) y de auto eficacia (Self Efficacy Model).

En términos generales la intervención se compone de: a) Psicoeducación, para incrementar la credibilidad, confianza y expectativas del tratamiento; b) Modificación Cognitiva, para maximizar las estrategias de pensamiento adaptativo; c) Modificación Conductual, para identificar y cambiar las conductas que mantienen el problema identificado; y d) Práctica.

Intervenciones psicológicas para tratar problemas relacionados con la Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus, como la mayoría de las enfermedades crónicas, generalmente se acompaña de otras condiciones o problemas físicos que ameritan tratamiento médico y /o psicológico. Los trastornos sexuales y el sobrepeso acompañan frecuentemente a los adultos con Diabetes Mellitus.

Las contribuciones de la Psicología en este terreno han atraído la atención en las últimas décadas y resultan sumamente importantes. Aún y cuando existen opciones farmacológicas y quirúrgicas para el tratamiento de los problemas sexuales y de sobre peso, estas intervenciones implican riesgos considerables de complicaciones para estos pacientes, y no así la terapia psicológica.

El trastorno sexual más frecuente en los pacientes con Diabetes Mellitus es sin duda el trastorno de erección en el varón (disfunción eréctil). Este problema se caracteriza por la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual, lo que provoca un malestar acusado en la relación interpersonal. La terapia de grupo, la terapia de pareja, la hipnoterapia y la desensibilización sistemática son útiles para el tratamiento de este problema, y actúan reduciendo la ansiedad asociada a la actividad sexual (Becker, Jonson y Kavoussi, 2001; Leiblum y Rosen, 1991).

Peso corporal

El peso corporal excesivo es otro de los problemas que frecuentemente aquejan a los pacientes con Diabetes Mellitus y resulta un obstáculo para el control efectivo de la enfermedad.

También existen programas de tratamiento psicológico que han demostrado ser de suma utilidad para lograr una franca disminución de peso corporal en estos pacientes. Además, los programas impactan positivamente el control de la glucosa y reducen los riesgos de complicaciones vasculares. Estos programas incluyen una combinación de educación nutricional, técnicas de modificación conductual, y dietas muy bajas en calorías y ejercicio. Empero, el problema aún es el mantenimiento del bajo peso corporal, pues generalmente los pacientes vuelven a recuperar los kilos perdidos (Wing, 1993).

Intervenciones psicológicas para controlar emociones negativas

Sin duda alguna, una de las contribuciones más importantes del psicólogo clínico y de la salud en el tratamiento de las enfermedades crónicas, es su intervención para aliviar las quejas emocionales del paciente. Ello cobra vital importancia en el caso de la Diabetes Mellitus. Davis y cols. (1988) señalan que el estado psicológico del paciente con diabetes es el quinto predictor de mortalidad de esta enfermedad, y el mejor predictor de entre muchas variables clínicas y fisiológicas.

De acuerdo al estudio de Aikens y cols (1998), las razones principales para la referencia a tratamiento psicológico de los pacientes con Diabetes son: el estrés (21%), la depresión (17%), y los trastornos de ansiedad, entre los que destaca la fobia específica, el trastorno Obsesivo Compulsivo y el trastorno de Ansiedad Generalizada (4-8%).

Diabetes Mellitus y estrés

Es bien sabido que el estrés juega un papel central en el curso de la diabetes (para una revisión extensa ver: Surwit y Schneider, 1983).

El entrenamiento en manejo de estrés es prácticamente rutinario en el paquete de tratamiento convencional de esta enfermedad.

El tratamiento incluye, generalmente, un entrenamiento para que los pacientes aprendan a detectar sus muy particulares respuestas a diferentes eventos estresantes con base en el monitoreo de la glucosa en sangre y técnicas de relajación.

El entrenamiento en manejo de estrés en general, y las técnicas de relajación en lo particular (en virtud de que pueden reducir la actividad adrenocortical: Jevning, Wilson y Davidson, 1978) han demostrado ser muy útiles para mejorar el control de glucosa en sangre y el bienestar general del paciente, y para reducir riesgos de complicaciones a largo plazo y los requerimientos de insulina (Fowler, Budzynski y Vandenbergh, 1976; Seeburg y DeBoer, 1980).

Depresión, Ansiedad y Diabetes Mellitus

Diversos estudios sugieren que la prevalencia de depresión es (seis veces) más alta en pacientes con diabetes en comparación con la población general (Weyerer, Hewer, Pfeifer-Kurda y Dilling, 1989; Popkin, Callies, Lentz, Colon y Sutherland, 1988; Tun, Nathan y Perimuter, 1990; Gavard, Lustman y Clouse, 1993); y que está asociada con pobre control de azúcar (Mazze, Lucido y Shamoon, 1984; Vander Does, DeNeeling, Snoek, Costéense, Grootenhuis y Bouter, 1996. Lustman, Anderson, Freedland, Groot, Carney y Cluse, 2000), incremento en el riego de complicaciones médicas, y disminución en la adherencia a tratamiento (Lustman, Griffith y Clouse, 1988; Sachs, Spiess, Moser, Prager, Kunz y Schernthaner, 1991; Lustman, Griffith, Freedland, Gavard y Clouse, 1992).

La depresión es probablemente una de las variables que impacta de manera importante la calidad de vida de los pacientes con Diabetes (Lustman, Freddland, Griffith, Barnes, Miller, Anderson, McGrill, Rubin y Clouse, 1999).

Por su parte, los trastornos de ansiedad en pacientes con Diabetes Mellitus tienen una alta prevalencia a lo largo de la vida: 40.9% para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), del 26.3% para la fobia simple, del 15.8% para la agorafobia, 10.5% para la fobia social, 3.5% para trastorno de pánico, y de 0.9% para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (Lustman, Griffith, Cluse y Cryer, 1986). Como podemos observar, el trastorno de ansiedad más común de esta población es sin duda el de ansiedad generalizada (TAG), y se ha demostrado que está asociado con pobre control metabólico (Turkat, 1982).

Intervención cognitivo conductual

La Terapia Cognitivo Conductual se ha utilizado de forma muy exitosa, para disminuir la sintomatología depresiva y ansiosa, tanto en la población general, como en los pacientes con enfermedades crónicas.

Lustman y cols. (1998) demostraron que la Terapia Cognitivo Conductual para la Depresión (CBT; ver Beck, Rush, Shaw y Emeru, 1979) es efectiva para la remisión de síntomas depresivos en una muestra de pacientes con DM, y que impacta de forma positiva en sus índices de hemoglobina glucosilada.

Por su parte, Ellis (1997), autor de la Terapia Racional Emotivo Conductual (TREC), y quien por cierto padece Diabetes Mellitus desde temprana edad, subraya la importancia de incorporar técnicas de la TREC en el tratamiento psicológico de la enfermedad, en tanto que permiten aumentar la tolerancia a la frustración, lograr la aceptación estoica de la enfermedad, y detener la auto denigración que caracteriza a estos pacientes.

Existen también intervenciones cognitivo conductuales específicas para los trastornos de ansiedad. Estas intervenciones tienen por objetivo general el enseñar estrategias de afrontamiento para alterar los factores de mantenimiento de la ansiedad, -más que las causas etiológicas distales– (para una revisión de intervención para trastorno de ansiedad generalizada ver: Brown, O´Leary y Barlow, 1993; para trastorno de pánico y agorafobia ver Craske y Barlow, 1993; para trastorno obsesivo compulsivo ver Riggs y Foa, 1993, y para fobia social ver: Hope y Heimberg, 1993).

Cabe señalar que, sin duda alguna, el tratamiento más efectivo de la depresión y la ansiedad es la combinación de la psicoterapia con la medicación. Resulta idóneo el trabajo conjunto de un médico psiquiatra y un psicólogo, -en este como en prácticamente todos los problemas de salud mental.

Intervenciones psicológicas para incrementar la calidad de vida

El control metabólico es sin duda uno de los barómetros más empleados para evaluar la efectividad del tratamiento médico y psicológico de la Diabetes Mellitus. Sin embargo, éste no debe ser la única meta de una intervención terapéutica.

La calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas puede y debe ser un objetivo de tratamiento tan importante como el control mismo de los síntomas físicos de la enfermedad.

El concepto “calidad de vida” hace referencia a la evaluación objetiva y subjetiva de al menos los siguientes elementos: salud, alimentación, educación, trabajo, vivienda, seguridad social, vestido, ocio y derechos humanos; y puede ser definida, en términos generales, como una medida compuesta de bienestar físico, mental y psicológico, tal y como lo percibe cada individuo y cada grupo (Levi y Anderson, 1980).

Calidad de vida y Diabetes Mellitus

La mayoría de los estudios de calidad de vida y Diabetes Mellitus son apenas descriptivos o tienen la finalidad de determinar la conveniencia de un tipo de tratamiento médico, en comparación con otro. Ello se debe en gran medida a que la evaluación de la calidad de vida en Diabetes Mellitus es francamente reciente. La primera forma de evaluación específica de calidad de vida para pacientes con Diabetes Mellitus fue desarrollada apenas en los años 80 por el grupo de Investigación DCCT (DQOL; Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1988).

En un escrutinio nacional se observó que los sujetos con diabetes de ambos tipos experimentaron un decremento importante en su calidad de vida en comparación con sujetos sanos (Stewart, Greenfield y Hays, 1989). Este hallazgo resulta consistente con el reportado por Wells y cols. (1988), quienes con base en un estudio psiquiátrico comunitario mostraron que los índices de depresión observados en pacientes con diabetes son más altos que los de la comunidad sana. Por su parte Jacobson y cols. (1994), demostraron que la calidad de vida de pacientes con Diabetes presenta un decremento en tanto que aumenta la severidad de complicaciones médicas de la enfermedad; y Wikby y cols. (1993), con base en un estudio longitudinal a dos años, determinaron que la calidad de vida influye en el control metabólico del paciente.

De esta manera, resulta importante dirigir esfuerzos especiales para consolidar el cuerpo de conocimientos en este campo, y particularmente para desarrollar y probar la efectividad de intervenciones psicológicas cuyo objetivo principal sea el de restaurar o mejorar la Calidad de Vida de estos pacientes.

Conclusiones

La contribución de la psicología en el tratamiento de la Diabetes Mellitus es vasta. En la actualidad se dispone de intervenciones psicológicas efectivas para lograr el control metabólico y tratar los problemas físicos y psicológicos asociados a la enfermedad. Basta una búsqueda y lectura de la literatura internacional al respecto para darnos cuenta de que la intervención terapéutica por excelencia para la Diabetes Mellitus incluye el tratamiento psicológico (además del régimen médico tradicional).

Derroteros

Empero, en México, como en la mayoría de los países en desarrollo y subdesarrollados, aún resulta raro que los pacientes con enfermedades crónicas en general (y con Diabetes Mellitus, en lo particular) puedan gozar de una atención psicológica especializada. Ello en virtud de que son pocos los profesionistas que cuentan con las habilidades necesarias para impartir las intervenciones que hemos expuesto, y generalmente el tratamiento implica un costo económico que el paciente no puede llevar a cabo.

Entrenamiento profesional

En esta dirección resulta importante el entrenamiento de profesionales de la salud en estas técnicas y la disminución de costos de la intervención. Para ello puede ser útil la elaboración de manuales de terapia, para terapeutas y usuarios, que contengan la descripción precisa de intervenciones psicológicas grupales, breves e integrales. Esto es, intervenciones de bajo costo en tanto grupales y breves, que incluyan a la vez las técnicas útiles para aumentar adherencia a tratamiento médico, lograr un control metabólico de la enfermedad, prevenir o disminuir depresión y/o ansiedad, y aumentar la calidad de vida de estos pacientes.

Así mismo, es necesario que los estudios de la efectividad de las intervenciones psicológicas incluyan una descripción detallada de los objetivos, técnicas y actividades que se llevan a cabo en cada sesión de terapia. Se estima que menos del 1% de las publicaciones en revistas científicas de alto impacto contiene una descripción precisa de las intervenciones psicológicas sujetas a estudio.

Finalmente, y en relación a que existe evidencia considerable de que los profesionales que llevan a cabo terapia psicológica tienen una visión negativa o indiferente ante los hallazgos de la investigación (Williams e Irving, 1999), habremos de concluir haciendo una invitación, no tanto a la generación de conocimientos en el campo de la intervención psicológica para la DM, como a la consulta y aprovechamiento de la literatura científica al respecto por parte de los profesionales dedicados a la atención clínica de los pacientes con esta enfermedad.

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Autor

Rebeca Robles García
Francisco Páez Agraz

Instituto Jalisciense de Salud Mental, México

Oblitas Guadalupe, L. A. Atlas de Psicología de la Salud Volumen III. Psicología Hospitalaria.  Bogotá: Biblomedia Editores, 2020. Edición Kindle.

Diplomado Psicologia Clinica Salud

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