El proceso terapéutico

En los últimos años, el estudio del proceso terapéutico ha tenido una gran relevancia (Lambert y Hill, 1994; Marmar, 1990; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994), con el objetivo de conocer cómo mejoran nuestros clientes con los tratamientos psicológicos.

El proceso terapéutico comienza cuando una persona se presenta delante del terapeuta en busca de ayuda por un problema concreto que le ocasiona un trastorno o malestar. A partir de este primer contacto con el cliente comienza la relación terapéutica y la terapia sí procede.

En esta primera entrevista, el terapeuta deberá tener la suficiente habilidad para: a) obtener la mayor cantidad de información relevante para evaluar, diagnosticar y utilizar; b) en el más breve tiempo y, c) crear y mantener una buena relación de trabajo con el paciente (Morrison, 1995). De estos tres componentes, obtener los datos básicos y elrapport son cruciales.

Una vez acabada la primera entrevista, de una duración aproximada de una hora , deberíamos haber obtenido: a) información básica del cliente, y (b) establecido las bases para una buena relación de trabajo.

Dentro del proceso terapéutico, la primera fase se dedicará a la evaluación que comienza en la primera entrevista y se continúa luego durante gran parte del mismo. La información reunida ha de ser comprensiva al mismo tiempo que se ha de extraer desde perspectivas diferentes como son: conductual, social, médica, etc. Es decir, la información incluiría datos biográficos, familiares, de salud mental y física, así como en el nivel conductual y de pensamiento.

Tanto en esta primera entrevista como a lo largo del tratamiento, entran en juego, no solo el lugar y las dos personas que interactúan cliente y terapeuta, sino, además, las variables del terapeuta y las variables del cliente.

Frank (cfr. Frank y Frank, 1991) comparó varias psicoterapias, llegando a la conclusión de que casi todos los enfoques ponen de manifiesto la importancia que tiene la relación terapeuta-cliente con vistas al cambio de éste. Cuanto mejor sea la relación: a) más abierto estará el cliente, b) se mostrará más inclinado a explorar sus sentimientos con el terapeuta, y c) prestará atención y actuará según la opinión manifestada por el terapeuta. En resumen, el cliente será más susceptible al cambio.

Hemos de tener en cuenta que aunque es necesario que se dé una relación positiva entre terapeuta y cliente, entendiendo por tal que se establezcan sentimientos mutuos de respeto y confianza, esto no es suficiente para el cambio del cliente. Con una buena relación se establece una base o punto de partida para que las diversas técnicas a aplicar surtan efecto, pero es necesario además que el cliente cumpla las tareas encomendadas para el éxito de la terapia.

Aunque durante la primera entrevista se debería reunir la mayor cantidad de información, es frecuente que para la evaluación se necesiten varias sesiones. Esto es consecuencia principalmente de las variables del cliente y del tipo de problema que tiene que contar. Es decir, si nos encontramos ante un cliente muy hablador, impreciso, hostil, receloso o difícil de comprender, es necesario recurrir a aumentar el número de sesiones o hacerlas más largas, aunque esto no siempre es posible debido a que muchos clientes no soportan sesiones muy largas.

Si es necesario para la terapia de un determinado cliente entrevistar a otros informantes (padres, hermanos, etc,), naturalmente se requerirán sesiones adicionales. Algunos autores (ej., Morrison, 1995), proponen subdividir el tiempo de entrevista en porcentajes para las distintas porciones de información.

Aunque la información relevante se debe obtener en las entrevistas iniciales, es normal a lo largo del proceso ir añadiendo nuevos hechos y observaciones a los datos originales. Aunque este hecho no afectará substancialmente ni al diagnóstico ni al tratamiento, hay ocasiones en que sí puede afectar, al obtener información nueva y relevante, como puede ser un cambio en las circunstancias que rodean al sujeto o a la causa de su problema.

Durante todo el proceso terapéutico, el terapeuta ha de tener la habilidad necesaria para que el cliente esté motivado, reconozca sus pequeños o grandes avances, ponga en práctica las diversas técnicas que se le hayan podido enseñar o las distintas habilidades que haya adquirido y no abandone la terapia antes de tener totalmente solucionado el problema que motivó la consulta.

Definición

El proceso terapéutico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en el tratamiento psicológico, que abarcan desde la primera consulta por parte del cliente hasta la finalización del tratamiento. Desde nuestro punto de vista de terapeutas de conducta, establecemos las siguientes fases por las que pasa el proceso terapéutico:

La primera hace referencia al establecimiento de una relación terapéutica, donde se ha de intentar establecer una buena relación con el cliente, puesto que de ella dependerá en parte la aceptación y confianza entre ambos. Se ha de establecer un buen rapportpsicológico.

Al mismo tiempo que se entabla la relación terapéutica, se inicia lo que sería la siguiente fase del proceso, la evaluación conductual, que consiste en la recogida de datos lo más exhaustiva posible, haciendo referencia a las distintas áreas de la vida del cliente, como las relaciones familiares, relaciones sociales, aspectos laborales y ocupacionales, relaciones de pareja y sexualidad, aspectos fisiológicos (tipos de enfermedades), etc., y centrándose especialmente en el motivo de consulta. Hacer una buena entrevista es necesario para establecer los objetivos o la(s) área(s) de intervención (Llavona, 1993).

Con los datos recogidos en la(s) entrevista(s) se hace un análisis conductual, que consiste en la búsqueda de relaciones funcionales entre los distintos componentes de la conducta del cliente. Es decir, establecemos que las conductas o respuestas “R” guardan una relación funcional con los estímulos antecedentes “E” que componen el entorno del cliente en un momento dado y con las consecuencias de la propia respuesta “C” (Muñoz, 1993).

Una vez hecho el análisis conductual, se establecen unas hipótesis explicativas, es decir, se enmarcan los resultados del análisis conductual en un esquema teórico, se formula una explicación de su problema, se plantea cuál ha podido ser el origen del problema y lo que hace que el problema se mantenga.

Una vez que tenemos la información recogida, el análisis conductual y las hipótesis explicativas, seleccionamos la(s) área(s) de intervención o, dicho de otro modo, las conductas a modificar. En la mayoría de los casos suele suceder que no hay solamente un área de intervención, sino más de una y en este caso hemos de establecer prioridades.

Una vez seleccionada la(s) conducta(s) objeto de cambio, se establece un plan de intervención, se pasa a seleccionar las técnicas más adecuadas. Esta selección a veces está mediada por el cliente, es decir, el terapeuta ha de explicarle al cliente previamente en qué consisten las técnicas que se le van a aplicar, puesto que ha de estar dispuesto a ponerlas en práctica y por lo tanto es necesario, que él esté de acuerdo. Además es necesario tener en cuenta o analizar la situación del cliente, entorno, recursos, etc., que puedan ayudar al proceso de cambio.

Una vez que hemos seleccionado las técnicas, ponemos en marcha el tratamiento, es decir, empezamos a aplicar las técnicas. Es necesario evaluarlas continuamente para asegurarnos que el cliente las entiende y las trabaja adecuadamente.

Es evidente que si un cliente no responde al tratamiento propuesto, se ha de pasar areplantear otro tipo de técnicas a aplicar, pasando previamente por un análisis del por qué no responde al tratamiento ya que puede ser debido a que no se le han explicado debidamente las técnicas o a que no es capaz de llevarlas a cabo por ser complicadas para él.

Una vez aplicadas las distintas técnicas, y ya recuperado el cliente, solucionado el trastorno, o simplemente conseguido el objetivo terapéutico, se valoran los resultadosy se establece un seguimiento del cliente para asegurarnos de que los resultados obtenidos al final del tratamiento se mantienen con el paso del tiempo, se consolidan. Esta última fase, que casi todos los autores incluyen en el proceso terapéutico, en el caso de la práctica clínica privada, no siempre se puede llevar a cabo. Una vez terminado el tratamiento resulta difícil que acudan a sesiones de seguimiento.

Respecto al número de fases en que se divide el proceso terapéutico, éstas varían según los autores. Así Cautela y Upper (1975) dividen el proceso terapéutico individual en seis fases fundamentales: a) comienzo de la relación; b) análisis conductual y diagnóstico; c) elección terapéutica; d) evaluación de la eficacia del tratamiento; e) modificación de la estrategia terapéutica; y, f) decisión de terminar la terapia.

Kanfer y Grimm (1980), y posteriormente Kanfer y Schefft (1988), sugieren siete fases, siguiendo el modelo de autorregulación y señalan en cada una de ellas sus principales objetivos: a) estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica; b) desarrollo de compromiso para el cambio para el paciente; c) análisis conductual; d) negociación del tratamiento; e) ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación; f) monitorización y evaluación de los progresos y resultados del tratamiento; y, g) mantenimiento, generalización de los resultados y terminación del tratamiento.

En esencia todos pasan por las mismas fases, la diferencia estriba en el énfasis que ponen en unas partes más que en otras y por tanto lo que un autor puede considerar primera fase como comienzo de la relación, otro autor la subdivide en dos fases. Por ejemplo, en la práctica clínica no se siguen estrictamente todas las fases o el mismo orden.

 

Autores: 
María José Fuentes Pallas
María del Carmen Lorenzo Pontevedra
Centro de Psicología Clínica, España

Oblitas, L. A. (2013). ¿Cómo hacer Psicoterapia Exitosa? Volumen 1. Bogotá: Biblomedia Editores
http://bit.ly/2psaGNu

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Cautela, J.R. y Upper, D. (1975). The process of individual behavior therapy. En M. Hersen, R.M. Eisler y P.M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification, vol. 1 (pp. 275-305). New York: Academic Press.

Frank, J.D. y Frank, J.B. (1991). Persuasion and healing. A comparative study of psychotherapy, 3rd ed. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Kanfer, F.H. y Grimm, L.G. (1980). Managing clinical change: A process model of therapy. Behavior Therapy, 4, 419-444.

Kanfer, F.H. y Schefft, B.K. (1988). Guiding the process of therapeutic change. Champaing, IL: Research Press.

Llavona, J.L. (1993). La entrevista conductual. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M. Muñoz (Eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 71-114). Madrid: Pirámide.

Lambert, M.J. y Hill, C.E. (1994). Assessing psychotherapy outcomes and processes. En A.E. Bergin y S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change, 4th ed. (pp. 72-113). New York: Wiley.

Marmar, C.R. (1990). Psychotherapy process research: Progress, dilemmas, and future directions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 38, 265-272.

Orlinsky, D.E., Grawe, K. y Parks, B.K. (1994). Process and outcome in psychotherapy-NOCH einmal. En A.E. Bergin y S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change, 4th ed. (pp. 279-376). New York: Wiley.

Morrison, J. (1995). The first interview. New York/London: The Guilford Press.

 

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