Las Terapias de Familia constituyen uno de los enfoques más favorecidos por muchos psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales. No importa si su uso se inserta en un modelo psicodinámico, sistémico, conductual o cognoscitivo, cada vez hay más interés y curiosidad en entrelazar los aportes de dichas escuelas con un tipo de intervención que trascienda la postura clásica individual. Es por esta misma razón que los libros, artículos, seminarios e institutos orientados a la intervención familiar se hacen más conspicuos.

De entrada debe quedar completamente claro que no existe un monolito que podamos llamar «terapia de familia». Con lo que sí nos encontramos es con una diversidad multifacética y heterogénea de terapias de familia. Cada una con sus pioneros y sus premisas particulares, las cuales en muchas ocasiones parecen provocar en el lector una aparente confusión de variadas interpretaciones.

Movimiento pluralista en Terapias de Familia

Como un claro ejemplo a lo anterior, podríamos mencionar el interesante estudio de Chasin, Gruenbaum y Herzig (1990). En el mismo, más de una docena de terapeutas de familia, cada uno representando escuelas divergentes (psicodinámicas, sistémicas, feministas, contextuales, conductuales, etc.), discuten a cabalidad el caso de una pareja que busca ayuda para sus problemas maritales.

Lo importante del estudio consiste en demostrar que cada terapeuta interpretaba el caso de esta pareja de acuerdo con su formación teórica. Se llega entonces a recomendar y prescribir intervenciones y movidas contradictorias con la de los otros colegas.

El libro de Chasin, Grunebaum y Herzig (1990) demuestra que el movimiento de terapias de familia es pluralista. Tanto en su parte teórica como en su vertiente pragmática.

En el documento el autor enfatiza en dos tendencias teóricas particulares: a) Las escuelas estructurales y estratégicas sistémicas. b) Las terapias de familia conductuales-cognoscitivas. Esta selección no es arbitraria. Deben su presencia a que éstas son las que cuentan con más apoyo empírico y las que más han sido evaluadas de manera crítica. Adicional a esto, ambas vertientes indudablemente han creado un impacto considerable en el campo de las terapias de familia.

Antecedentes de las Terapias de Familia

Muchos historiadores del tema ubican a los precursores de las terapias de familia en los comienzos de la organización del trabajo social. En varios países a finales siglo XIX se defendía la idea de que no era suficiente trabajar con las personas problemáticas, removidas de su contexto familiar. Al contrario, el énfasis iba dirigido a la familia en su totalidad. Tal y como lo expresó Dubois en 1907: «No debemos de limitar nuestros esfuerzos terapéuticos al paciente solamente, sino además extender nuestro servicio a esas personas que viven con él también. Muchas veces esta es la mejor manera de lograr resultados completos y duraderos» (citado en Broderick y Schrader, 1991, p. 4).

Renuencia psicoanalítica

No obstante, el movimiento de trabajo social y su énfasis en contextualizar las intervenciones en un nivel más macro, no tuvo mucha resonancia dentro del trabajo clínico con familias (Terapias de Familia). Esto se ha atribuido a varias influencias ideológicas que ejercían gran influencia por las próximas cinco o seis décadas. Una de las más importantes fue constituida por la fuerte renuencia de los psicoanalistas a trabajar con familias. Freud se mantuvo aferrado a la idea de que era contraproductivo trabajar clínicamente con los familiares de los pacientes (Freud, 1912, 1915). Por tal razón, Freud nunca hizo trabajo clínico de familia y evitaba entrar en terapia de parejas.

Las preferencias de Freud rápidamente se convirtieron en cánones inflexibles, aminorando el trabajo clínico con familias se comenzara a ver como inefectivo en el mejor de los casos y como peligroso en el peor de ellos. Por ejemplo, Glover (1955) realizó una encuesta en el 1938 entre psicoanalistas británicos sobre el uso de analizar miembros de la familia del paciente. Los resultados indicaron que, casi sin excepción, los psicoanalistas veían como muy inadecuada la intervención con familias.

Fortalecimiento de las Terapias de Familia

Es en la década de los 1950 cuando definitivamente comienza a tomar forma un movimiento organizado las Terapias de Familia. Entre los pioneros tenemos que mencionar a Bell (1967), Ackerman (1950), Midelfort (1957), Bowen (1976), Wynne (1961) y Whitaker (1958). Una mención muy especial la tiene el Grupo de Palo Alto (California) en donde se destacan varias de las figuras relevantes del campo, como Gregory Bateson, Jay Haley, John Weakland, Don. D. Jackson y Virginia Satir (Watzlawick, 1984).

Producto de este grupo se llegaron a entretejer varias posturas y acercamientos de vanguardia en Terapias de Familia. Srge la teoría de Bateson del «doble-nudo» (double-bind). Esta teoría proponía que el origen y mantenimiento de la esquizofrenia se debía a que los encargados del paciente esquizofrénico se comunicaban con él/ella de maneras contradictorias, ofreciendo casi simultáneamente mensajes verbales que cancelaban el anterior, produciéndose unos patrones confusos de comunicación en dichas familias (Bateson, Jackson, Haley y Weakland, 1956).

Factores como estos dieron margen para que en la década de los 1960 se estableciera la primera revista de terapia de familia titulada Family Process. También surgieron varios libros de texto que llevaban un mensaje claro y contundente: la familia es importante y vital en el entendimiento y manejo de situaciones clínicas.

Desarrollo de las Terapias de Familia

Aunque las dos vertientes dentro de las Terapias de Familia no son idénticas, sí guardan fuertes similitudes entre sí. La similitud esencial es que ambas parten de un paradigma sistémico. Un sistema es una serie de unidades, organizadas e interdependientes, que se relacionan unas con otras. Todo sistema está compuesto de subunidades o subsistemas, los cuales en su totalidad y conjunto le dan configuración a la totalidad del sistema.

En terapia de familia sistémica, como veremos a continuación, se propone que la familia es un sistema y que éste a su vez es constituido por varios subsistemas (parental, de hijos, de hermanos, de esposos). Comenzaremos con la terapia de familia estructural.

Terapia de Familia Estructural

El exponente principal de la corriente estructural lo es Minuchin (1974, 1993), aunque también Aponte (1974) y Montalvo (1973) son prominentes. Dentro de esta orientación, uno de los presupuestos básicos es que un sinnúmero de psicopatologías y problemas familiares se deben a la manifestación disfuncional y desadaptativa del sistema familiar.

En vez de enfocar el problema de un niño en el nivel individual y con énfasis en procesos internos del niño, el clínico sistémico arranca de la premisa de que el problema de ese niño no es otra cosa sino la manifestación de un sistema familiar desadaptado. ¿Y qué es un sistema familiar disfuncional? Básicamente a éste lo caracteriza su inhabilidad de poder negociar los cambios de ciclo de vida familiar y otros estresores internos. Por esto nos referimos a los cambios que son necesarios, por ejemplo, cuando un niño entra a la adolescencia, o cuando una esposa tiene su primer bebé.

Por lo tanto, si un niño presenta una conducta problemática, la intervención del terapeuta sistémico no debe ir dirigida al niño, sino a todo el sistema familiar (Terapias de Familia). El niño en este caso es visto como el portavoz o el chivo expiatorio de la crisis de su hogar.

Para que quede más claro, tomemos el ejemplo de una adolescente de 14 años que comienza a evidenciar unas convulsiones psicogénicas. Dentro del paradigma sistémico dichas convulsiones tienen la función de mantener a esa familia unida, ya que sin ellas habría una crisis familiar.

Homeostasis

Para el caso, supongamos que los padres de dicha joven han empezado a manifestar intenciones de renegociar su matrimonio o incluso separarse. Las convulsiones no tienen otra función que restablecer que la madre y el padre se unan en una causa común (su hija) y que posterguen indefinidamente los planes de separación. Así, la comunicación y acciones de esta familia comienzan a girar alrededor de la «enfermedad» de la hija desligándose así de la crisis marital. Los clínicos sistémicos usan el término de homeostasis para significar que toda familia necesita lograr un balance de funcionamiento. En el caso hipotético de esta joven, sus ataques y convulsiones logran restablecer una homeostasis en su familia. Claro está, el costo es muy alto ya que dicha homeostasis se logra a través de un miembro de la familia que comienza a enfermarse.

Minuchin (1974) mantiene que niños y jóvenes con trastornos conductuales y psicosomáticos usualmente toman el papel de chivo expiatorio, cuando en realidad lo que sucede es que las familias de éstos son altamente disfuncionales en términos de renegociar diversos cambios en el ciclo de vida familiar. Así analizan Minuchin, Rosman y Baker (1978) el trastorno de anorexia nerviosa y Minuchin, Baker, Rosman, Liebman, Milman y Todd (1975), jóvenes con ataques de asma.

Categorías de funcionamiento familiar

Para el clínico familiar estructural, es vital lograr entender cuatro categorías de funcionamiento familiar, ya que las mismas brindan la clave para conceptualizar el comienzo de una disfunción familiar.

Primer factor. Jerarquía familiar

El primero de ellos es denominado como problemas de estructura jerárquica. Por jerarquías de poder nos referimos a cómo se negocian las decisiones dentro de una familia y quien o quienes tienen poder decisional sobre las mismas.

En las familias saludables el poder jerárquico es representado por el subsistema de los padres quienes son los encargados de velar por sus hijos. En una familia disfuncional, es posible que una hija adolescente tome las decisiones principales en su hogar junto a su madre, dejando desligado al padre. Dentro del paradigma estructural, esta distribución de poder no es correcta y traerá repercusiones sistémicas nefastas. Según los clínicos sistémicos, estos desbalances de poder son muy frecuentes en familias en donde hay un niño o adolescente con alguna dificultad física o mental, ya que los padres muchas veces le han permitido un margen de poder decisional y de otra índole a éstos.

Segundo factor. Fronteras subsistemas

La segunda causa frecuente de disfunción se debe a peculiaridades en las fronteras entre los subsistemas. Por fronteras nos referimos a que la familia es vista como una microunidad social. Las divisiones o fronteras entre los individuos que componen dicha unidad social son importantes en el funcionamiento de dicha familia. Las fronteras son las que imponen las reglas tácitas del grado de permeabilidad entre los diferentes subsistemas que componen una familia. Estas fronteras entre los subsistemas son las que al fin de cuentas definen quienes participan del poder jerárquico y de qué manera. La función de la frontera es asegurar la diferenciación y el buen funcionamiento familiar.

Cuando existen fronteras claras y bien definidas, se propone que el funcionamiento familiar propiciará una autonomía saludable entre sus miembros y el propio crecimiento del sistema. Cuando las fronteras son muy difusas, poco claras y muy permeables, suele ocurrir que padres e hijos transgreden los respectivos subsistemas y se propicie un ambiente de sobreprotección y de falta de separación psicológica y emocional entre sus miembros. Por otro lado, cuando las fronteras se mantienen muy rígidas y cerradas, la familia suele padecer de dejadez y de poca comunicación entre sus propios miembros.

Como bien lo comenta Umbarger (1983): «Mientras que en una familia con fronteras difusas un evento simple, como lo sería el estornudo de un niño, es suficiente para producir una movilización inmediata de parte de los padres para buscar ayuda médica, en la familia con fronteras rígidas se pueden tolerar cantidades marcadas de patología en algunos de sus miembros sin que los padres se preocupen por ello». En la Figura 1 el lector puede apreciar de forma gráfica diversos tipos de fronteras.

Tercer factor. Alianzas

Un tercer factor importante en el entendimiento sistémico de familias (Terapias de Familia) es lo que se conoce como las alianzas o coaliciones. Sobresalen dos tipos de alianzas disfuncionales: a) la de desvío del conflicto a través de un chivo expiatorio; b) las coaliciones transgeneracionales. En la primera se observa a la madre y al padre uniéndose en común contra algunos de sus hijos. Esta estrategia suele desviar el conflicto de la pareja, pero genera mucho estrés en los hijos. En la segunda típicamente se forma una coalición entre uno de los padres y un hijo, formando un frente antagónico contra el otro padre. Esto trae como consecuencia el alejamiento de dicho padre y la unión transgeneracional de uno de los padres con uno de los hijos. Desde el punto de vista sistémico este tipo de acomodo suele ser patológico.

Cuarto factor. Triángulos

El cuarto factor importante en la identificación de un sistema familiar patológico (Terapias de Familia) son los triángulos. En este tipo de arreglo familiar, muchas veces dos miembros de la familia se unen contra un tercero. Minuchin (1974) y Umbarger (1983) han identificado varios tipos de triangulaciones. Las más comunes son: (a) la de una madre que crea una alianza o coalición con su hija, aislando al padre del sistema; (b) la de un padre y madre que para evitar enfrentarse a sus conflictos enajenan a uno de sus hijos y lo convierten en el chivo expiatorio o el «enfermo» de la familia (véase figura 2 para varios tipos de triangulaciones).

Procesos interdependientes

Como el lector habrá notado, estas cuatro categorías mayores de patología familiar tienden a traslaparse entre sí, pero las mismas suelen ser útiles al momento de realizar una formulación sistémica de una familia.

Otro constructo importante en las terapias sistémicas es el de causalidad recíproca. En este caso, los problemas de los miembros de la familia no son interpretados en términos de causalidad lineal o intrapsíquica, sino como procesos interdependientes que logran el balance homeostático, el cual explicamos con anterioridad.

Asimismo, en las terapias sistémicas se utiliza el término resistencia para connotar una tesis medular: toda familia se resistirá al cambio de las estructuras o procesos sistémicos. Se entiende que esto es así ya que dichas familias se han mantenido funcionando a través de una homeostasis particular y cualquier desbalance en la misma crearía una crisis sistémica. Por tal razón, el terapeuta sistémico ya de antemano previene resistencias al realinear los subsistemas o a cualquier tipo de intervención que socave el funcionamiento desadaptativo anterior. En la sección de técnicas elaboraremos cómo el terapeuta se las ingenia para lograr vencer las mismas.

Figura 1.        
Tres tipos de fronteras entre padres e hijos.

Triangulación en donde unos padres en conflicto le piden una alianza a su hijo.

Un triángulo en donde existe una coalición de la madre e hijo, en contra del padre.

Madre y padre crean una alianza y se usen contra un hijo «enfermo» (chivo expiatorio) de la familia.

Terapias de Familia Estratégica

Esta modalidad se identifica mayormente con autores como Jay Haley (1974) y Chloe Madanes (1981). La premisa básica en la cual se engrana esta terapia familiar de corte sistémico consiste en conceptualizar un síntoma como un acto de comunicación familiar o como una secuencia de conductas que conllevan mantener la homeostasis del sistema (Terapias de Familia). Lo que todo terapeuta estratégico desea hacer es interrumpir y desbalancear la homeostasis patológica anterior, lo que le permitiría a la familia desarrollar y practicar nuevos estilos de comunicación.

En esta modalidad sistémica no se intenta que los miembros desarrollen intromisión de los patrones desadaptativos anteriores; todo lo que se pretende es usar el síntoma del paciente para crear un nuevo sistema o una nueva estructura. Sin embargo, y contrario a la escuela estructuralista, no se le da énfasis ni estudio a la estructura familiar; las familias son libres de reorganizarse como lo deseen. Asimismo, el terapeuta asume un papel sumamente activo, iniciando o dirigiendo intervenciones estratégicas para cada problema. Para lograr esto, el terapeuta establece metas claras, en donde siempre queda explícita la necesidad de resolver el problema o síntoma actual. Este es, por lo tanto, altamente pragmático, el cual le ofrece énfasis a los detalles de los síntomas y mucho menos al crecimiento o reestructuración sistemática de la familia.

Homeostasis familiar patológica

Una de las características de los clínicos estratégicos lo constituye su énfasis en combatir la resistencia proveniente de la homeostasis familiar patológica. Para lograr contrarrestar la resistencia, el terapeuta prescribirá síntomas o utilizará técnicas paradójicas, en donde el terapeuta se coloca en la posición de no perder, no importa lo que suceda. Abundaremos sobre esto en la sección de técnicas.

Al igual que otras escuelas sistémicas, los terapeutas de familia estratégicos ven la familia como un sistema interpersonal análogo a otros sistemas cibernéticos. La familia funcionaría a través de procesos circulares, en donde entrarían en función mecanismos complejos que por su propia naturaleza se influyen de manera interdependiente, los cuales se repiten en secuencias regulares entre tres o más personas. Por ejemplo, en uno de sus libros Haley expone la siguiente interacción circular: a) el padre se torna triste y se retira, b) el niño se comporta mal, c) la madre no puede manejar al niño, d) el padre interviene con el niño y la madre, e) esto trae que el niño se comporte bien, f) la madre se torna más efectiva, espera más del padre, g) el padre se torna triste y se retira.

Como el lector habrá notado, este ciclo se repite continuamente entre tres o más personas. Según Haley, el terapeuta estratégico no descubre «causas» lineales que expliquen los síntomas que una familia trae al consultorio. En lugar de esto, se aboca a ver las familias como implicadas en un juego, el cual tiene la función de mantener la homeostasis del sistema.