Intervención Psicoterapéutica: sugerencias para mejorar su eficacia

El contacto inicial

Lo primero que hemos de saber sobre el cliente que acude a consulta psicológica, es si acude por iniciativa/motivación propia (por su propia voluntad) o bien, por iniciativa de los padres, cónyuge, otros familiares o amigos. En el primer caso tendremos un obstáculo menos que salvar de cara a establecer una buena interacción terapeuta-cliente (Morrison, 1995).

Puede ser interesante saber quién es el que realiza la petición de consulta; si el propio cliente, si un familiar allegado, un amigo, etc. Porque de algún modo puede darnos una pista sobre la motivación del cliente.

Otro aspecto importante de este primer contacto inicial es saber por qué se solicita la consulta, (o cuál es el motivo de consulta) y, en algunos casos, qué pretende conseguir el cliente, ya que en otros está claro.

Lo ideal es recoger los datos a través de distintas fuentes para contrastarlos, pero en la situación clínica esto no siempre es posible.

También hemos de explicar al cliente que acude a consulta, en qué consiste la terapia, qué es lo que se le va a hacer y, sobre todo, qué es lo que tiene que hacer. Este último aspecto es importante, pues a algunos clientes acostumbrados a otros modelos, les sorprende tener que adoptar una actitud activa en el tratamiento.

Finalizaremos la primera sesión dándole, si es posible, una estimación del tiempo que durará la terapia.

La toma de anotaciones

Al ser difícil recordar toda la información suministrada por el paciente, es necesario tomar notas. Hemos de advertirle al cliente que deseamos tomar notas durante la sesión. Si excepcionalmente algún cliente no quiere, se intentará explicarle que son necesarias algunas notas para darle sentido a la información. Si insiste, deberemos dejarlo.

La toma de notas deberá ser mínima, lo cual le permitirá al terapeuta observar a su cliente. Añadir también, que tanto para la primera como para las restantes sesiones puede ser de mucha ayuda utilizar medios audiovisuales, tales como magnetófono y vídeo. Si se decide grabar la sesión, el cliente deberá dar su consentimiento, tanto sea en vídeo como en magnetófono y ha de explicársele el propósito educacional. En algunos casos esto puede ser de mucha ayuda para el tratamiento.

Las primeras preguntas

Para una mayor efectividad de la primera entrevista se deberían hacer preguntas tanto directivas como no directivas. Al inicio de la entrevista las cuestiones deberían ser no directivas. Esto ayuda a establecer el rapport y a conocer qué clase de problemas y sentimientos están en la mente del cliente (Morrison, 1995).             

Aunque la primera cuestión de la entrevista será específica. El paciente sabrá exactamente sobre lo que se le pregunta; se referirá a la queja principal por la cual el cliente busca ayuda: “¿Dime la razón o el problema que te trae por aquí?”.

La queja principal es importante por dos razones: a) Porque suele ser el problema principal que existe en la mente del cliente e indica el área a explorar en primer lugar. b) Por el contrario, algunas veces la queja principal es una negación de algo que le afecta y hace una valoración incorrecta sobre ello. Quejas de este tipo indican patologías serias o resistencias que requieren un trato especial. Un ejemplo de este tipo de quejas: “Hay una equivocación conmigo. Yo estoy aquí porque el juez lo ordenó”.

En términos generales podemos decir, que como no todos los pacientes expresan su queja principal de forma precisa, deberíamos estar preparados los terapeutas para tal eventualidad y en cualquier caso la queja declarada puede ser solo un “billete de admisión” al tratamiento. Se deben escribir las quejas con las palabras exactas del cliente, para poder contrastar más tarde con lo que se cree es el motivo real del cliente para buscar ayuda.

Después de esta queja principal, al cliente debe dársele la oportunidad de hablar libremente sobre las razones por las que busca tratamiento. Este momento de la entrevista será “discurso libre” para distinguirlo del formato anterior de la entrevista que será tipo pregunta y respuesta. Este periodo abarcará aproximadamente unos 10 minutos de la hora que durará la entrevista (Morrison, 1995).

La mayoría de los clientes responden rápido y adecuadamente ante la petición de que hablen de sus problemas. En caso de que un determinado cliente no sea capaz de dar una adecuada narración (retrasado mental, psicótico) entonces hay que cambiar la estrategia y hacerle la entrevista en este punto mucho más estructurada.

Si el cliente es poco hablador, es mejor tener una buena entrevista estructurada/ directiva a nuestra disposición, para evitar poner en una situación incómoda al cliente, facilitándole en la medida de lo posible la comunicación. Por el contrario, si el cliente es tímido, podemos empezar mejor con un tipo de entrevista menos directiva, que potencie la comodidad del cliente, pero no siendo muy estrictos a la hora de seguir la entrevista, ya que si en un momento de la entrevista el cliente empieza a abrirse podemos decidir pasar a una entrevista más directiva.

El terapeuta ha de tener cuidado a la hora de manejar las entrevistas tanto sean directivas como no directivas (Rojí, 1986), pues en el primer caso el cliente puede sentirse en un interrogatorio y en el segundo la conversación puede derivar hacia temas triviales.

Por lo comentado anteriormente, es importante que el terapeuta recoja los datos de una manera lógica y estructurada. Si empieza a hacer preguntas aisladas sin seguir un desarrollo lógico, el cliente puede percibir al terapeuta como poco experimentado (Goldstein, 1987), por lo menos en lo referente al tema de consulta, y además pueden dejarse información relevante sin cubrir.

El terapeuta ha de dejar a un lado la curiosidad y centrarse en las preguntas relevantes para el tema en cuestión, pues en algún momento determinado puede ser tentador intentar sacar otro tipo de información.

Antes de seguir con la entrevista se debería preguntar al cliente si hay otros problemas distintos a los que ya ha mencionado. De este modo se disminuirá el riesgo de pasar por alto áreas de problemas vitales.

En este momento, el terapeuta ha de resumir al cliente lo que éste ha expresado para demostrarle que ha sido comprendido.

Evaluación, análisis conductual y establecimiento de objetivos

En algunos casos, una vez que hemos establecido contacto con el cliente y transcurridos unos 10 minutos de la primera sesión, ya pasamos directamente a la evaluación, aplicamos los cuestionarios y pruebas estandarizadas. En la parte final de la primera sesión hacemos un análisis funcional, explicándole al cliente el motivo por el que se inició su problema de conducta si es posible, cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta y por qué ésta se mantiene. Al exponerle todo esto al cliente comprobamos si éste está de acuerdo con la explicación que le hemos dado o si por el contrario hay discrepancias.

Hay que tener esto en cuenta, porque si el cliente no está de acuerdo con la explicación puede que no se implique en la terapia. Hemos de asegurarnos que entiende la explicación que le estamos dando. En algún caso, según como veamos al cliente, hemos de proporcionarle esta información con sumo cuidado por la reacción que ésta pueda causar en él. En otros casos es el propio cliente el que pide la explicación “¿por qué me pasa esto a mí?” antes de que el terapeuta se la dé.

Superado este punto finalizamos la sesión explicándole el tipo de intervención que vamos a hacer, los objetivos que nos proponemos alcanzar, la(s) conducta(s) que debería cambiar y normalmente le proponemos las tareas para casa, como por ejemplo, cubrir autorregistros de pensamientos, registros de la conducta problema, etc. Además, es importante iniciar algún tipo de intervención, para que el cliente se anime a seguir la terapia. Por ejemplo, en el caso de un paciente con depresión, le podemos sugerir que inicie desde este momento algunos cambios en su comportamiento que le van a hacer sentirse mejor y aplicarle reestructuración cognitiva sobre determinados pensamientos que vayan surgiendo durante la sesión.

A modo de resumen, en la mayoría de los casos el terapeuta ha de ser capaz de establecer una buena relación terapéutica, hacer una evaluación y análisis funcional, establecer unas hipótesis explicativas y seleccionar la(s) áreas de intervención, así como iniciar distintas estrategias de intervención.

Todos estos pasos dependen en gran medida del cliente y del problema presentado por éste. En la mayoría de los casos, que suelen ser complejos, hasta la tercera o cuarta sesión no tenemos completa la evaluación conductual y, a partir de ahí, diseñamos las distintas estrategias de intervención.

Selección y aplicación de las técnicas de tratamiento     

Seleccionar las áreas de intervención o las conductas a modificar en principio podría parecer fácil o incluso obvio, y en algunos casos así es, como por ejemplo un problema de adicción a las máquinas tragamonedas, donde a pesar de que haya solapados otros trastornos, como depresión, es claro el objetivo, o incluso un problema todavía más sencillo como el de una fobia a los ascensores. Sin embargo, en otros casos, el área prioritaria de intervención no es tan clara y debemos tomar una decisión con base en: los intereses o necesidades del cliente, la mayor probabilidad de éxito en la eficacia del tratamiento, las circunstancias sociofamiliares del cliente, etc.

Mantenimiento del rapport en las siguientes sesiones

A medida que se va desarrollando el proceso terapéutico, es importante que el terapeuta deje claro que el tipo de relación interpersonal será estrictamente profesional. Aunque un comentario personal, o la expresión de una emoción en un momento puntual no tiene por qué ser perjudicial, o incluso puede ser adecuado, el intercambio sistemático de emociones y opiniones con la intención de ser cordial y amable, puede influir negativamente en el proceso terapéutico. Con manifestaciones personales nos referimos al hecho de hacer referencia a que en algún momento de la relación terapeuta-cliente, puede ser adecuado que el terapeuta exprese algo de sí mismo, pero que no sea relevante a los problemas personales del propio cliente (Goldstein, 1987).

La aplicación de las técnicas propiamente

Llegado este punto hemos de tener presente que los tratamientos no son simples recetas que se le dan al cliente, ni se pueden poner en práctica sin el previo conocimiento de éste. El terapeuta ha de entrenar al cliente para que aprenda las técnicas a utilizar. En la práctica clínica se suele comenzar este entrenamiento casi desde la primera consulta.

Por lo expuesto hasta aquí, podemos deducir que en el proceso terapéutico en la práctica clínica diaria, las fases no siempre están tan claramente diferenciadas o no siguen el orden estrictamente como en el caso de los tratamientos en la investigación. Si nos encontramos con un cliente muy tímido y reticente al tratamiento, puede suceder que no descubramos los datos más importantes para el tratamiento, el problema central, hasta la tercera o cuarta sesión, habiendo enfocado hasta entonces el tratamiento para solventar otro aspecto o problema conductual no tan relevante o prioritario; como ejemplo, el de un cliente que acude a consulta para dejar de fumar y en la tercera sesión descubrimos que presenta un problema de bulimia.

Por este motivo, es adecuado o necesario, estudiar sistemáticamente las distintas áreas psicosociales del cliente, porque se van descubriendo aspectos que inicialmente el cliente no se atrevió a contar. De ahí la importancia de establecer una relación de confianza entre el cliente y el terapeuta.

Si en algún caso el cliente no cumple con las tareas, podemos establecer algún contrato conductual, que consiste en un escrito en el que aparecen reflejados los objetivos que se comprometen a cumplir el cliente y el terapeuta, y los premios, refuerzos o contingencias que obtendrán por la realización de dichos objetivos.

Otro punto a tener en cuenta es que la intervención del terapeuta suele ser la mayoría de las veces en casos mucho más complejos de los que aparecen publicados; los clientes presentan problemas complejos, difícilmente reducibles a un simple esquema. Por lo que de algún modo en la mayoría de los tratamientos se manejan “paquetes de tratamiento”, en lugar de limitarse a la aplicación de una técnica puntual.

Autores

María José Fuentes Pallas
María del Carmen Lorenzo Pontevedra

Centro de Psicología Clínica, España

Oblitas, L. A. (2013). ¿Cómo hacer Psicoterapia Exitosa? Volumen 1. Bogotá: Biblomedia Editores

Referencias

Goldstein, A.P. (1987). Métodos para mejorar la relación. En F.H. Kanfer y A.P. Goldstein (Eds), Como ayudar al cambio en psicoterapia. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Morrison, J. (1995). The first interview. New York/London: The Guilford Press.

Rojí, M.B. (1986). La entrevista terapéutica: Comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: UNED.

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