El trastorno de pánico son crisis en un período limitado de tiempo durante el cual el paciente sufre un miedo intenso acompañado por, al menos, cuatro de una lista de trece síntomas somáticos o cognitivos:
- Palpitaciones o ritmo cardíaco acelerado.
- Sudoración.
- Temblor o sacudidas.
- Falta de aliento o sensación de ahogo.
- Sofocación.
- Dolor o molestias precordiales.
- Náuseas o molestias abdominales.
- Mareo o sensación de inestabilidad o de pérdida de conciencia.
- Sentimientos de desrealización o despersonalización.
- Miedo a perder el control o a volverse loco.
- Miedo a morir.
- Parestesias
- Escalofríos.
No existe en el DSM IV un código específico para las crisis de pánico (trastornos de pánico). Existe para diferentes trastornos en los que se producen tales crisis: trastorno por pánico con agorafobia, fobia social, fobia específica, trastorno por pánico sin agorafobia y trastorno por estrés agudo.
Trastorno por pánico sin agorafobia
Para el diagnóstico de este trastorno deben producirse crisis de pánico recurrentes e inesperadas (una crisis de pánico consiste en un período limitado de tiempo. Durante el cual el paciente sufre un miedo intenso acompañado de síntomas somáticos o cognitivos).
Los síntomas aparecen bruscamente y alcanzan el nivel de mayor intensidad durante los primeros 10 minutos. Para el diagnóstico del trastorno por pánico (ya sea con o sin agorafobia) se requiere que la crisis se produzca de manera inesperada, sin relación aparente con ningún desencadenante situacional. Las crisis que se producen casi invariablemente ante señales situacionales específicas (o ante su anticipación) son características, en cambio, de las fobias sociales o específicas.
Al menos uno de los ataques debe haber sido seguido, durante un mes, por lo menos. Reportando preocupación persistente respecto a la posibilidad de sufrir nuevos ataques, preocupación por las implicaciones o consecuencias de los ataques, o un cambio significativo en el comportamiento.
No se diagnostica este trastorno si va acompañado de agorafobia; tampoco si las crisis son debidas a drogas o abusos de medicamentos, a alguna condición médica general, o si otro trastorno mental puede dar cuenta de ellas; (p. ej. una fobia, un trastorno obsesivo-compulsivo, un trastorno por estrés postraumático o un trastorno de ansiedad por separación).
Aproximadamente un 60 % de las personas con este trastorno recibe también el diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Otra complicación frecuente es la aparición de dependencias de sustancias como el alcohol o medicamentos autoadministrados. Por lo demás, el curso se caracteriza por una edad de aparición entre la adolescencia y la tercera década. Los casos en que el trastorno se inicia más allá de los 45 años son raros. En general, el trastorno evoluciona hacia una agorafobia durante el primer año desde el inicio de los ataques.
Trastorno por pánico con agorafobia
La característica principal de la agorafobia es la ansiedad ante situaciones en las que sea difícil o embarazoso escapar. O en las que no sea posible recibir ayuda en caso de sufrir una crisis de pánico o síntomas similares a los que se producen en estas crisis. Las situaciones típicas ante las que se presenta agorafobia son estar solo lejos de casa, entre una multitud, sobre un puente, en un ascensor o viajando en autobús, tren o automóvil. Estas situaciones son evitadas en la medida de lo posible; si no hay más remedio que afrontarlas, el sujeto siente miedo muy intenso que puede reducirse notablemente si está acompañado.
En la lista se encuentran las principales situaciones evitadas en los sujetos con agorafobia. El porcentaje de sujetos en los que se encuentran, a partir de un trabajo de Marks (1969) realizado sobre 900 sujetos con agorafobia.
Situaciones evitadas en los sujetos con agorafobia
- Hablar en público 60 %
- Viajar en metro 50 %
- Viajar en tren 47 %
- Teatros 39 %
- Viajar en autobús 38 %
- Alturas 36 %
- Túneles 36 %
- Peluquero 31 %
- Ascensores 30 %
- Dentistas 28 %
- Multitudes 28 %
- Lugares abiertos 23 %
- Fiestas 21 %
Evitación en trastorno de pánico
Para diagnosticar alguno de los dos tipos de agorafobia (con o sin historia de crisis de pánico), la evitación no debe limitarse a una o unas pocas situaciones. En tal caso se trataría de fobia específica, o a situaciones exclusivamente sociales (fobia social). También debe distinguirse del trastorno obsesivo-compulsivo, donde puede darse, por ejemplo, una intensa tendencia a evitar la suciedad en personas con obsesiones sobre contaminación. Por otro lado, los estímulos que se evitan no deben ser señales de (o estar relacionados de alguna manera con) un suceso traumático. Como ocurre en el trastorno por estrés postraumático, ni con el abandono de hogar o la separación de familiares, como en el trastorno de ansiedad por separación.
Los dos trastornos por ansiedad en los que se presenta la agorafobia son los trastornos por pánico con agorafobia y la agorafobia sin historia de crisis de pánico. Para el diagnóstico del primero, además de cumplirse los criterios de la agorafobia, deben producirse crisis de pánico recurrentes. También una o más de estas crisis debe ser seguida por un intervalo de, al menos, un mes con preocupación persistente acerca de la posibilidad de sufrir nuevas crisis o de sus consecuencias, o un cambio significativo en el comportamiento. Estas crisis de pánico no han de ser consecuencia directa de los efectos fisiológicos de alguna sustancia. Ni producirse en el marco de otro trastorno mental.
En la agorafobia sin historia de crisis de pánico, el temor no se produce ante la posibilidad de sufrir crisis de pánico completas; sino ante la posibilidad de sufrir las denominadas crisis de pánico limitadas. En las crisis de pánico limitadas aparecen alguno o algunos de los síntomas descritos en las crisis de pánico. Pero no se cumplen los criterios completos para su diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Además de respecto al trastorno por pánico con agorafobia, el diagnóstico diferencial debe hacerse en relación con las fobias sociales o específicas; con el trastorno obsesivo-compulsivo y con el trastorno de ansiedad por separación de la manera indicada anteriormente. También debe descartarse el trastorno depresivo mayor, en el que el sujeto puede evitar salir de casa debido a apatía, pérdida de energía o anhedonia, y el trastorno delirante, en el que pueden aparecer temores persecutorios. Asimismo, hay que diferenciar la evitación que aparece en la agorafobia sin historia de crisis de pánico; de la que se produce en ciertas condiciones médicas generales. En estas la evitación de determinadas situaciones es realista (por ejemplo, en algunas enfermedades generales, por temor a sufrir diarreas u otro tipo de síntomas embarazosos).
El trastorno por pánico con agorafobia es diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Y aproximadamente entre un tercio y la mitad de las personas con crisis de pánico son diagnosticadas también con agorafobia. La prevalencia de la agorafobia sin historia de crisis de pánico es mayor que la del trastorno por pánico con agorafobia; aunque se ha encontrado que al revisar el diagnóstico de sujetos con agorafobia sin crisis de pánico, mediante entrevistas estructuradas. En un elevado número de casos lo que se encuentra realmente son fobias específicas.
La agorafobia puede desarrollarse en cualquier momento, pero su inicio se presenta habitualmente durante el primer año de la ocurrencia de crisis de pánico repetidas. La evolución de la agorafobia en relación con el curso de las crisis de pánico es variable. En algunos casos la disminución de la frecuencia de las crisis se acompaña de una disminución de la evitación agorafóbica, pero en otros la agorafobia deviene crónica independientemente de la presencia o ausencia de las crisis de pánico.
Criterios adicionales
Además de cumplirse los criterios de la agorafobia, deben producirse crisis de pánico recurrentes y una o más de estas crisis debe ser seguida por un intervalo de, al menos, un mes con preocupación persistente acerca de la posibilidad de sufrir nuevas crisis o de sus consecuencias; o un cambio significativo en el comportamiento. Estas crisis de pánico no han de ser consecuencia directa de los efectos fisiológicos de alguna sustancia ni producirse en el marco de otro trastorno mental. El trastorno por pánico con agorafobia es diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, y aproximadamente entre un tercio y la mitad de las personas con crisis de pánico son diagnosticadas también con agorafobia.
Se ha observado que los parientes de primer grado de los pacientes con trastorno por pánico tienen una probabilidad hasta siete veces mayor de sufrir el mismo trastorno que la población general. Y estudios con gemelos indican que existe una contribución genética a su desarrollo.
Los datos epidemiológicos indican una prevalencia a lo largo de la vida entre un 1.5 % y un 3.5 %. El trastorno se ha encontrado en diferentes entornos culturales en todo el mundo, y con mayor frecuencia en mujeres que en hombres.
Agorafobia sin historia de crisis de pánico
La característica principal de la agorafobia es la ansiedad ante situaciones en las que sea difícil o embarazoso escapar; o en las que no sea posible recibir ayuda en caso de sufrir una crisis de pánico o síntomas similares a los que se producen en estas crisis. Las situaciones típicas ante las que se presenta agorafobia son estar solo lejos de casa, entre una multitud, sobre un puente, en un ascensor o viajando en autobús, tren o automóvil. Estas situaciones son evitadas en la medida de lo posible; si no hay más remedio que afrontarlas, el sujeto siente miedo muy intenso que puede reducirse notablemente si está acompañado.
En la agorafobia sin historia de crisis de pánico, el temor no se produce ante la posibilidad de sufrir crisis de pánico completas; sino ante la posibilidad de sufrir las denominadas crisis de pánico limitadas. En las crisis de pánico limitadas aparecen alguno o algunos de los síntomas descritos en las crisis de pánico; pero no se cumplen los criterios completos para su diagnóstico.
Además de respecto al trastorno por pánico con agorafobia, el diagnóstico diferencial debe hacerse en relación con las fobias sociales o específicas; con el trastorno obsesivo-compulsivo y con el trastorno de ansiedad por separación. También debe descartarse el trastorno depresivo mayor, en el que el sujeto puede evitar salir de casa debido a apatía, pérdida de energía o anhedonia, y el trastorno delirante, en el que pueden aparecer temores persecutorios.
Situaciones médicas
Asimismo, hay que diferenciar la evitación que aparece en la agorafobia sin historia de crisis de pánico de la que se produce en ciertas condiciones médicas generales; en estas la evitación de determinadas situaciones es realista (por ejemplo, en algunas enfermedades generales, por temor a sufrir diarreas u otro tipo de síntomas que pueden resultar embarazosos). La prevalencia de la agorafobia sin historia de crisis de pánico es mayor que la del trastorno por pánico con agorafobia, aunque se ha encontrado que al revisar el diagnóstico de sujetos con agorafobia sin crisis de pánico, mediante entrevistas estructuradas, en un elevado número de casos lo que se encuentra realmente son fobias específicas.
Marks, I.M. (1969): Fears and Phobias. Londres: William Heineman.
Osma, J., García-Palacios, A., & Botella, C. (2014). Personalidad y trastorno de pánico: un estudio de revisión. Anales de psicología, 30(2), 381-394.
Vindel, A. C., Wood, C. M., Dongil, E., & Latorre, J. M. (2011). El trastorno de pánico en atención primaria. Papeles del Psicólogo, 32(3), 265-273.
