Trastornos de la Conducta Alimentaria evaluación psicológica

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria, son un problema de salud que se ha extendido en las últimas décadas por los países occidentales. Los enfoques explicativos, evaluativos o de tratamiento, todavía no son unánimes dentro de la comunidad científica o entre los profesionales de la psicología clínica.

En algunos países, se carecen de protocolos definidos para establecer pautas de evaluación y tratamiento de estos trastornos. También se adolece de una falta de instrumentos y/o técnicas que hayan mostrado su eficacia en investigaciones bien planteadas.

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria

En el año 2004, y siguiendo el Manual de Diagnóstico DSM (APA, 1994), los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son los siguientes:

• Anorexia Nerviosa.
• Bulimia Nerviosa.
• Trastorno de Conducta Alimentaria no Especificado (TCANE).

En todos ellos existe una alteración de la conducta alimentaria como rasgo patológico principal; pero asociada a un miedo a engordar o aparentar una imagen corporal obesa. Las diferencias principales entre Anorexia y Bulimia serían, que en la primera existe una pérdida notable de peso, que en la segunda no es imprescindible. Y que en la Bulimia la pauta alimentaria patológica más notable es la presencia de atracones, pauta no presente en la Anorexia. Tanto en Anorexia como en Bulimia, existen subtipos, véase la Figura 1 para una clasificación.

Figura 1
Subtipos de Anorexia y Bulimia.

En el Manual DSM IV pueden encontrarse los criterios diagnósticos para cada uno de los Trastornos de la conducta alimentaria. También una descripción de la sintomatología más común, y pautas para el diagnóstico diferencial.

Se considera que los Trastornos de la Conducta Alimentaria han aumentado su prevalencia en los últimos años. Una interesante revisión española (Toro, 2000) estima que aproximadamente el 4 % de las mujeres adolescentes y jóvenes padecerían Anorexia, Bulimia o TCANE. La prevalencia de mujeres es notablemente superior, estimándose que por cada caso de un hombre, hay 10-20 mujeres.

Técnicas de Evaluación Psicológica en Trastornos de la conducta alimentaria

Una cuidadosa evaluación psicológica, junto con la médica/nutricional; es necesaria para el correcto diagnóstico y para establecer el perfil psicopatológico, desde el cual construir el entramado terapéutico. Varias son las áreas a avaluar en Anorexia y Bulimia, en la Tabla 1 se recoge un resumen de aspectos posibles de evaluar según Raich (1994).  Podría considerarse que el primer paso en el proceso evaluativo es una Entrevista Clínica. La entrevista clínica podría plantearse de forma abierta, o bien dirigida o estructurada, para ello podemos utilizar modelos específicos que nos ayudarían en el proceso de entrevista y estandarizarían los resultados. Ahora bien, una de las entrevistas estructuradas más utilizadas es la Interview for Diagnosis of Eating Disorders (IDED) de Williamson (1990).

Tabla 1
Aspectos a evaluar en Anorexia y Bulimia, tomado de Raich (2000).

Repasemos en este apartado algunas de las técnicas más usuales para la evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria que disponemos.

Técnicas de screening

Con objeto de poder determinar cuáles son los posibles sujetos que están en riesgo de sufrir un Trastorno de la Conducta Alimentaria, y obtener una primera valoración de su nivel de riesgo, se han diseñado diversos cuestionarios. El cuestionario que durante más de 20 años ha dado buenos resultados es el Eating Attitudes Test, (EAT-40) diseñado por Garner y Garfinkel (1979).

Desde entonces ha sido poli-utilizado en pruebas de screening, en pruebas diagnósticas, seguimiento de tratamientos, validación de otros instrumentos, comparación inter-cultural de muestras, etc. Garfinkel y Newman (2000) realizan un repaso de los 20 años en el uso de esta técnica, analizando las aportaciones de 260 trabajos con el EAT.

En 1991 se publicó una validación española del EAT-40 (Castro, Toro, Salamero y Guimerá, 1991); en este trabajo encontraron que el instrumento tenía una gran capacidad discriminatoria entre un grupo clínico y otro control, y la consistencia interna medida con el coeficiente alfa, estaba entre 0.92 y 0.93. Igualmente pusieron de manifiesto la existencia de tres factores principales:

• Dieta y preocupación por la comida.
• Percepción de presión social y estrés con la dieta.
• Alteraciones psicobiológicas.

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Posteriormente, se realizó una reducción de la longitud del test, observándose que conservaba las propiedades psicométricas. En la Tabla 2 se ha reproducido una versión experimental utilizada por nosotros en México a partir de la versión proporcionada por el propio autor (Garner, 1996).

Tabla 2
Ítems del EAT-26, versión experimental mexicana

El EAT-26 puede utilizarse para determinar qué sujetos están en riesgo en una población general, y a partir de esa detección realizar un diagnóstico definitivo vía entrevista clínica. También puede emplearse en una entrevista diagnóstica para obtener un valor o grado de la alteración de las actitudes alimentarias.

Evaluación de la psicopatología asociada a los Trastornos de la conducta alimentaria

Para avanzar en la evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, se puede usar alguna de las técnicas disponibles para establecer un perfil psicopatológico. Para este objetivo, el instrumento más común es el Eating Disorder Inventory (EDI-2) en su segunda versión (Garner, 1998), instrumento diseñado originariamente en 1983 (Garner, 1983) y adaptado al castellano por Guimerá, Querol y Torrubia (1987).

Con este instrumento obtenemos un perfil con una puntuación en cada uno de los siguientes rasgos psicopatológicos:

• Impulso hacia la delgadez
• Bulimia
• Insatisfacción Corporal
• Ineficacia
• Perfeccionismo
• Desconfianza Interpersonal
• Conciencia Interoceptiva
• Miedo a la Madurez
• Ascetismo
• Regulación de Impulsos
• Inseguridad Social

Cada uno de estos aspectos constituye una subescala, la suma de todos los ítems de subescalas llega a 91 ítems. En la Tabla 3, pueden verse los ítems que constituyen la subescala de Insatisfacción Corporal.

Tabla 3
Ítems de la subescala de Insatisfacción Corporal del EDI-2

Al saber el grado de intensidad con que está alterado cada uno de estos rasgos, nos permite conocer el perfil psicopatológico actual del paciente, y establecer criterios de intervención, dirigiendo mayores esfuerzos o priorizando el tratamiento de aquellas áreas más afectadas. Igualmente, puede utilizarse para observar la evolución de la sintomatología a lo largo de la terapia, administrando el EDI-2, cada cierto tiempo.

El EDI-2 no tiene punto de corte para establecer diagnósticos, aunque algunos autores han utilizado este instrumento con ese fin, y han establecido puntos de corte, por ejemplo Garandillas y Febrel (2000) consideraban 16 puntos en la escala de Insatisfacción Corporal como un criterio de psicopatología. García, Vázquez, López y Arcila (2003) establecieron una puntuación total de la escala y consideraron que el punto de corte más sensible era 80 puntos y el más específico era 105 puntos.

Evaluación de Imagen Corporal para los Trastornos de la Conducta Alimentaria

La alteración de la imagen corporal, y más especialmente la incapacidad para estimar con exactitud el tamaño corporal, o la insatisfacción con el cuerpo, son características asociadas a los Trastornos de la Conducta Alimentaria, hasta el punto de que son empleados incluso como criterio diagnóstico, véanse los criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa del DSM.

Por ello, la evaluación de la Imagen Corporal puede ser un elemento muy informativo dentro de la evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, tanto para establecer el diagnóstico como para considerar este aspecto como un posible objetivo de tratamiento.

Básicamente, disponemos de dos grandes grupos de técnicas para evaluar la alteración de la imagen corporal. Por una parte, aquellas que evalúan la distorsión perceptiva o incapacidad de evaluar con exactitud el tamaño y forma del cuerpo, y por otra, aquellas que evalúan la alteración subjetiva o actitudinal hacia la imagen corporal. Dentro de las primeras se encuentran técnicas de distorsión de la imagen a través de fotografías, a través de calibres y más recientemente, por computador, ver para una revisión a Perpiñá, Botella y Baños (2000).

Técnicas actitudinales

Dentro de las técnicas actitudinales, se vienen utilizando dos cuestionarios principalmente. Por una parte, la subescala de insatisfacción corporal del EDI-2, extraída del cuestionario y utilizada sola, cuestión esta no recomendada por el autor (Garner, 1998). El otro cuestionario clásico en la evaluación de la insatisfacción corporal es el Body Shape Questionnaire (BSQ), diseñado por Cooper, Taylor, Cooper y Fairbun (1987). Este es un buen instrumento para evaluar el grado de alteración subjetiva de la imagen corporal de una sujeto con posible Trastorno de la Conducta Alimentaria, y puede ser utilizado a lo largo del tratamiento para ver cómo evoluciona la variable de insatisfacción corporal.

Este instrumento ha obtenido buenos niveles de fiabilidad y validez, concurrente en diversas investigaciones. Cooper et al., (1987), cuando lo diseñaron, encontraron una correlación con la subescala de Insatisfacción Corporal del EDI, de 0.66, posteriormente nuevos trabajos de fiabilidad y validez obtuvieron un coeficiente de fiabilidad de 0.88 y buenos niveles de validez concurrente, por ejemplo con el Body Dysmorphic Disorder Examination (Rosen y Reiter, 1995), los niveles de correlación estuvieron entre 0.58 y 0.81, según el grupo de investigación.

En la adaptación española, los autores encontraron altos índices de consistencia interna, alfa de Cronbach entre 0.95 y 0.97, así como validez concurrente con el Multidimensional Body Self-Relations Questionnaire (MBSRQ) y la subescala de Insatisfacción corporal del EDI. El BSQ es una escala likert de 34 ítems, con 6 opciones de respuesta. Se puede obtener una puntuación de 34 a 204 puntos, y si bien los autores no plantearon un punto de corte, algunas investigaciones ha utilizado 105 puntos como referencia. Puede obtenerse una versión en castellano en Raich (2000), en la Tabla 4 se indican algunos ítems de este instrumento.

Tabla 4
Ejemplo de algunos ítems del BSQ

Evaluación de otros aspectos

Autorregistros

Otro de los instrumentos habitualmente empleados en la evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria son los autorregistros. Los autorregistros parten de la idea de que la principal conducta alterada, la alimentaria, ocurre fuera del lugar de la intervención psicológica y que, por tanto, para conocer cómo es, debe ser registrada en su contexto originario.

Los registros tienen diversos objetivos, no sólo de simple registro de alimentos ingeridos. Los autorregistros permiten conocer en qué circunstancias ocurre la pauta alimentaria que se desea evaluar, así como los sentimientos, pensamientos, y consecuencias que esa pauta alimentaria genera a la sujeto en cuestión. Toda esta información, además de permitir un conocimiento mejor de la paciente, permite establecer pautas de tratamiento, dirigidas a modificar pensamientos, a romper refuerzos patológicos, a crear conductas alternativas sanas, etc.

Existen muchos tipos de autorregistros, y en principio deberían adaptarse a las características del sujeto y al momento de la intervención. En la Tabla 5 se ejemplifica un posible autorregistro para un momento inicial de terapia en un caso de anorexia, en caso de bulimia el autorregistro además de explorar los atracones, debería explorar todo lo que ocurre desde el punto de vista psicológico/social cuando la sujeto se provoca un vómito. También puede plantearse autorregistros para otras conductas alteradas que deseamos evaluar y tratar, como por ejemplo la práctica excesiva de ejercicio físico con fines de adelgazamiento.

Tabla 5
Ejemplo de autorregistro para un día, en sujeto anoréxica.

Observación

Cuando los autorregistros no son suficientes para obtener la información necesaria, o la sujeto tiene problemas para cumplimentarlos, se puede recurrir también a observación de conductas por parte de sujetos colaboradores. Como posibles colaboradores se encuentran principalmente los familiares y la posible pareja. A estos sujetos habrá que entrenarles en el proceso de observación y registro, y proporcionarles una guía para su elaboración.

Resumen

En este breve artículo se han repasado algunas de las técnicas psicológicas más utilizadas hoy en día en la evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Algunas de estas técnicas tienen el respaldo de numerosas investigaciones y de su largo uso en el ámbito clínico a lo largo de todo el mundo.

Es necesario hacer una llamada al rigor en la evaluación psicológica, a la utilización de técnicas estandarizadas y validadas en el país donde se vayan a utilizar, y a no dejar a la simple impresión clínica un diagnóstico de TCA, así como la configuración de su perfil psicopatológico. El binomio evaluación-tratamiento son inseparables, una buena evaluación determina un buen planteamiento terapéutico.