La diabetes y la depresión se han relacionado por desencadenar otros efectos no solo físicos, sino psicológicos y emocionales.
Prevalencia de la depresión en diabetes
El padecer una condición crónica como lo es la diabetes tiene efectos no solo físicos, sino psicológicos y emocionales.
Entre los efectos físicos se han mencionado los síntomas y las complicaciones que pueden causar cambios en los estados de ánimo. A estos efectos, se suman los psicológicos y emocionales de padecer una enfermedad crónica.
Los efectos tanto físicos como psicológicos, ponen en riesgo a los pacientes con diabetes a sufrir dificultades y problemas psicológicos con mayor frecuencia que las personas que no la padecen (Gavard, Lustman, & Clouse, 1993; Jacobson, 1996).
Se ha demostrado que las personas con diabetes en los Estados Unidos tienen una probabilidad de dos a tres veces mayor de presentar algún trastorno psicológico serio que las personas sin diabetes (CDC, 2005; Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002; Lustman & Gavard, 1995).
La depresión aparenta ser uno de los trastornos mentales que mayor comorbilidad presenta con la diabetes. El estudio más comprensivo sobre la asociación entre la diabetes y la depresión lo llevaron a cabo Anderson y sus colegas (2001).
Analizando la comorbilidad entre la diabetes y la depresión, y encontraron que los sujetos con diabetes tenían una probabilidad dos veces mayor de padecer de depresión que los sujetos sin diabetes.
Alrededor de uno en cuatro pacientes con diabetes presentó una depresión lo suficientemente severa para ameritar intervención. Los autores reportan que la prevalencia de depresión en las mujeres con diabetes era significativamente mayor que la de los hombres (28 % vs. 18 %). Varios estudios desde entonces reportan cifras parecidas (Goldney et al., 2004; Nichols & Brown, 2003).
En resumen, se estima que aproximadamente 20 % de los hombres con diabetes y 40 % de las mujeres con diabetes; van a sufrir algún episodio de depresión en sus vidas (Lustman & Clouse, 2004a).
Definición de la depresión
La depresión mayor, según el DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y el ICD-10 (International Classification of Diseases), es un trastorno afectivo que se caracteriza por síntomas de ánimo deprimido y pérdida de interés o placer que tiene una duración de dos semanas o más. Algunos síntomas físicos de la depresión son cambios en el sueño y el apetito, fatiga o falta de energía. Igual que cambios en el aspecto psicomotor ya sea agitación o lentitud. Otros síntomas de depresión incluyen sentimientos de minusvalía, impedimento en la capacidad de concentrarse. Indecisión y pensamientos recurrentes acerca de la muerte, así como ideación o intentos suicidas. Estos síntomas causan impedimento marcado clínicamente significativo en áreas importantes de funcionamiento social y ocupacional (American Psychiatric Association, 2000; World Health Organization, 2003).
Hipótesis sobre la relación entre diabetes y depresión
Existen varias hipótesis que se han propuesto en la literatura científica para explicar la posible relación entre la diabetes y la depresión (Egede & Zheng, 2003; Fisher, Chesla, Mullan, Skaff, & Kanter, 2001; Lustman & Clouse, 2004; Talbot & Nouwen, 2000). Estas van desde visualizar la diabetes como un estresor psico-social que aumenta el riesgo de presentar depresión. Hasta explicaciones fisiológicas que asocian la diabetes y la depresión.
La depresión resulta de los estresores psico-sociales asociados a la diabetes
Una teoría para explicar la relación entre la depresión y la diabetes, es que la depresión puede ser una respuesta al estrés psico-social causado por la diabetes y su manejo. Por ejemplo restricciones en la dieta, carga económica, fluctuaciones en el estado de ánimo por los síntomas de la diabetes, entre otros.
La duración de la diabetes da como resultado un estrés crónico y el número de complicaciones. Con el tiempo pueden afectar negativamente la calidad de vida. Un estudio meta-analítico de 27 investigaciones reveló una asociación significativa consistente entre la depresión y la presencia de complicaciones de la diabetes tanto en la DMT1 y la DMT2 (De Groot et al., 2001). En pacientes de DMT1 y DMT2, los síntomas de depresión se han asociado con reportar más síntomas de la diabetes, peor funcionamiento físico y menor adherencia al régimen dietético y de ejercicio (Ciechanowski, Katon, Russo, & Hirsh, 2003).
Diabetes y depresión en la vida diaria
Estudios que han encontrado que el grado en que la diabetes interfiere con la vida diaria predice más la sintomatología depresiva que la presencia de complicaciones o el control personal en pacientes de DMT2 (Talbot, Nousen, Gingras, Belanger, & Audet, 1999).
En los pacientes con DMT2 la depresión se ha relacionado con mayor percepción de la carga de los síntomas. Consecuencias anticipadas peores y percepción de falta de control sobre la diabetes (Paschalides et al., 2004). Talbot y Nouwen (2000) realizaron una revisión de investigaciones relacionadas con la diabetes y la depresión. Los resultados aparentan apoyar la hipótesis de que variables psicológicas específicas a la diabetes están asociadas a la presencia de sintomatología depresiva en pacientes de diabetes. Los estudios que ellos revisaron sugieren que existen variables (ej. la percepción del grado de intrusión en la diabetes en la vida diaria, el apoyo social, la pérdida de salud y los estilos de afrontamiento); que median la relación entre la diabetes y la depresión.
Las investigaciones no están claras en cuanto a qué viene primero. Si la depresión contribuye a que se manifiesten las complicaciones más temprano o si la aparición de las complicaciones contribuye al riesgo de desarrollar un episodio de depresión.
La depresión como resultado de factores bio-químicos
La depresión puede estar relacionada con los cambios bioquímicos relacionados con la diabetes y su tratamiento. Cambios neuroquímicos (alteraciones en ciertos neurotransmisores) y neurovasculares asociados con la diabetes sugieren que la depresión en la diabetes puede ser causada por cambios estructurales en el cerebro (Lustman, Griffith, & Clouse, 1997). Aunque la mayoría de los estudios revisados coinciden en que no hay suficiente evidencia para apoyar la teoría de que la depresión es causada por factores físiológicos asociados a la diabetes; sí están de acuerdo en que los factores bioquímicos pueden contribuir a la mayor recurrencia y persistencia de la depresión en pacientes de diabetes;,en comparación con la población general (Peyrot & Rubin, 1999; Talbot & Nouwen, 2000).
Por otro lado, la diabetes y la depresión aparentan ser parte de un conjunto de desórdenes metabólicos asociados. En los últimos años, se han realizado estudios que sugieren que las personas que sufren de episodios de depresión son más propensas a desarrollar diabetes posteriormente (Anderson et al., 2001; Lustman & Clouse, 2004; Talbot & Nouwen, 2000; Van den Akker, Schuurman, Metsemakers, & Buntinx, 2004).
Diabetes mellitus tipo 2 y depresión
Existe consenso en la literatura que la depresión aumenta el riesgo de desarrollar DMT2 y complicaciones de la diabetes en los pacientes que ya la padecen. Hay síntomas de depresión como lo son la falta de energía, la inactividad y las alteraciones en el peso y el apetito que están asociadas a la DMT2 y a presentar un peor control de la misma. Además, se ha encontrado que, tratar la depresión mejora el control de la diabetes aunque los mecanismos causales no están claros (ej. efectos de cambios en los neurotransmisores, cuyas concentraciones afectan la regulación de la glucosa, efectos de los medicamentos, conductas de auto-cuido) (Lustman & Clouse, 2004; Talbot & Nouwen, 2000).
La depresión en personas con diabetes aparenta ser un fenómeno complejo. Resulta de las interacciones entre factores genéticos, biológicos y psico-sociales, lo cual puede explicar la mayor recurrencia, persistencia y severidad de la depresión en las personas con diabetes (Lustman, Griffith, & Clouse, 1988; Talbot & Nouwen, 2000).
Estudios que han examinado los factores más asociados a padecer de depresión en pacientes de diabetes. Consistentemente arrojado los siguientes factores: ser fémina, tener menor edad, obesidad, no estar casado, fumar, estatus socio-económico bajo, y co-morbidad con otras condiciones médicas (Egede & Zheng, 2003; Fisher et al., 2001; Katon et al., 2004; Nichols & Brown, 2003). El hecho de que estos estudios incluyen factores tanto biológicos como psico-sociales, apoyan la complejidad de la interacción biológica y psico-social. Con relación a la depresión en las personas con diabetes. Estos factores también están asociados independientemente a padecer de depresión (estatus socioeconómico bajo. También ser fémina, no estar casado/a) (Dozois & Dobson, 2004), y a desarrollar diabetes (obesidad, co-morbidad con otras condiciones) (American Diabetes Association, 2002).
Consecuencias de la depresión en pacientes de diabetes
La depresión en pacientes de diabetes presenta un riesgo adicional para la salud física y mental del paciente.
Consistentemente se ha encontrado que la depresión afecta los niveles de azúcar en la sangre y el riesgo a sufrir de complicaciones de la diabetes. Se cree que los cambios neuroquímicos que acompañan la depresión pueden tener un efecto directo en los niveles de azúcar en la sangre. Un estudio meta-analítico de 24 investigaciones reveló que la depresión en pacientes de diabetes está relacionada significativamente con la hiperglucemia. Tanto en pacientes con DMT1 y DMT2 (Lustman et al., 2000). También se ha encontrado que la depresión en pacientes de diabetes aumenta el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares (Lustman & Clouse, 2004a).
Por otro lado, se conoce también que los síntomas físicos, cognitivos y conductuales de la depresión:
- Cansancio
- Letargo
- Cambios en el sueño y el apetito
- Indecisión, desesperanza
- Pasividad/inactividad, aislamiento
Estos cambios pueden afectar la capacidad del paciente de llevar a cabo el régimen de auto-cuido de la diabetes. Por ende los niveles de glucosa en sangre (McKellar, Humphreys, & Piette, 2004). En pacientes de DMT1 y DMT2, los síntomas de depresión se asocian con reportar más síntomas físicos asociados a la diabetes. Por ejemplo, peor salud física y menor adherencia al régimen dietético y de ejercicio (Ciechanowski, Katon, Russo & Hirsh, 2003).
Diabetes, depresión y calidad de vida
La depresión en pacientes de diabetes no solo tiene un impacto negativo en la salud. También en la calidad de vida y el funcionamiento diario. En los pacientes tanto de DMT1 como de DMT2, la depresión aparenta ser más recurrente y los episodios duran más tiempo (Kovacs, Obrosky, Goldston & Drash, 1997; Lustman, Griffith & Clouse, 1997; Peyrot & Rubin, 1999). Peyrot y Rubin (1999) encontraron que de los pacientes que inicialmente reportaron sintomatología depresiva, 6 meses después, el 73 % aún continuaban reportando síntomas. En otro estudio sobre la discapacidad funcional en pacientes con diabetes y depresión, el 77.8 % de los pacientes que tenían diabetes y depresión co-mórbida. Presentaron una discapacidad funcional en comparación con pacientes sin diabetes y sin depresión (24.5 %); pacientes con diabetes (58.1 %) y pacientes con depresión (51.3 %) (Egede, 2004).
Identificando la depresión en pacientes de diabetes
A pesar de la prevalencia alta de depresión en pacientes de diabetes y de su efecto en el control de la diabetes, muchos casos de depresión frecuentemente no son diagnosticados. Más de un tercio de los pacientes de diabetes que presentan depresión no son diagnosticados. Por lo tanto, no reciben tratamiento para la misma (Katon et al., 2004; Lustman & Clouse, 2004b). Esto presenta un riesgo significativo mayor para las personas con diabetes, ya que estas disponen de medios más accesibles o adicionales para quitarse la vida (ej. sobre-dosis u omisión de insulina).
La literatura sobre el suicidio en las personas con diabetes es limitada. Se encontró un estudio sobre factores de riesgo suicida en adultos en Cuba donde 8.3 % de la muestra de adultos con diabetes presentó riesgo suicida (Pérez-Barrero, Ros-Guerra, Pablos-Anaya, & Celás-López, 1997). El único otro estudio que se encontró se realizó en los Estados Unidos con adolescentes (Goldston et al., 1997). Este estudio encontró que la ideación suicida en los adolescentes fue mayor de lo esperado. Sin embargo, la tasa de intentos de suicidio era comparable con la tasa en población en general.
Existen diversas razones por lo que la depresión no es detectada en muchos casos. En la literatura se señalan los siguientes como los más comunes:
- Falta de tiempo en las visitas con el médico.
- Ausencia de adiestramiento en procedimientos psicodiagnósticos en los médicos y otros profesionales de salud.
- Creencia de que la depresión es un estado normal para una persona con una condición crónica como lo es la diabetes, puede haber traslapo en los síntomas de la diabetes y la depresión.
- El paciente minimiza los síntomas por el estigma asociado a sufrir de depresión (Lustman & Clouse, 2004b; Lustman, Griffith & Clouse, 1997).
Diabetes y depresión prevalencia
Lustman, Griffith y Clouse (1997) han estudiado la depresión en las personas con diabetes por varios años. A través de sus estudios concluyen que los síntomas de la depresión se presentan de forma similar en pacientes de diabetes y personas sin una enfermedad crónica. También que la diabetes de por sí se relaciona con un aumento leve en sintomatología depresiva, y que a pesar de esto, es fácil de distinguir a los pacientes de diabetes con depresión y sin depresión, particularmente si se usan los síntomas cognitivos de la depresión. Muchas veces los síntomas cognitivos de la depresión son más efectivos en ayudar a detectar la depresión que los síntomas somáticos en pacientes de diabetes.
Lustman y Clouse (2004b) recomiendan que los profesionales de la salud deben estar alerta a las señales de depresión y a los factores de riesgo cuando se recopila el historial médico. Por ejemplo, en el historial médico se debe recopilar información acerca de historial de episodios de depresión, ansiedad y abuso de substancias, así como también de tratamientos para los mismos. Además, el historial familiar de depresión o de tratamiento psiquiátrico puede ofrecer indicadores de riesgo hereditario.
En cuanto a la presentación clínica, ellos recomiendan estar alerta a síntomas que no tienen una explicación médica, a quejas somáticas persistentes, disfunción sexual y a dolor crónico como queja principal porque pueden ser indicadores más sutiles de una depresión clínica en pacientes de diabetes. Si están presentes algunos síntomas predominantes de depresión y algunas de estas señales, los autores recomiendan que se administre un instrumento de auto-reporte para cernir sintomatología depresiva y luego, dependiendo de los resultados, llevar a cabo una entrevista psiquiátrica utilizando los criterios de evidencia científica.
El papel de la psicológica
Varios autores coinciden en que la psicología debe de ser una parte integral del cuidado primario del paciente de diabetes (Feifer & Tansman, 1999; Gonder-Frederikc, Cox, & Ritterband, 2002). Algunas de las intervenciones más comúnmente realizadas por los psicólogos en el cuidado primario de pacientes de diabetes son: procedimientos para trastornos psiquiátricos co-mórbidos, apoyo en la aceptación del diagnóstico, fortalecimiento de las destrezas para el manejo de los estresores psico-sociales asociados a la diabetes, intervenciones conductuales dirigidas a aumentar la adherencia al tratamiento, aceptación y manejo de las complicaciones e intervenciones familiares, entre otros. La integración del psicólogo al equipo multidisciplinario de cuidado al paciente de diabetes puede ayudar tanto en el manejo de la enfermedad, como en la identificación e intervención temprana con trastornos mentales co-mórbidos como la depresión.
Aun cuando la comunidad científica y los profesionales de la salud han aceptado la importancia de la psicología en el tratamiento de la diabetes; todavía la posición del psicólogo/a no ha sido integrado activamente como parte del equipo de tratamiento primario del paciente con diabetes en muchas clínicas y hospitales.
Pautas de intervención psicológica
Feifer y Tansman (1999) en un artículo sobre la psicología y la diabetes, detallan varias maneras en que los psicólogos pueden ayudar en la integración de la psicología al cuidado primario. La primera es crear visibilidad; hacer contacto con médicos, clínicas, hospitales y asociaciones de diabetes dándose a conocer y ofreciendo sus servicios como profesionales adiestrados en el manejo de la diabetes. También señalan la importancia de definir lo que es el trabajo en equipo con los médicos y otros profesionales en relación con los referidos. Para esto, es importante decidir como se va a dar el flujo de información en relación con el paciente de manera que garantice la confidencialidad y a su vez, ayude en el manejo del/la paciente. Un modelo de consultoría es útil para tomar estas decisiones.
Otra sugerencia de los autores es que los psicólogos especializados en diabetes se involucren en la creación de estándares de cuidado para la diabetes a nivel local y nacional. Por último, señalan que los psicólogos deben de proveer evidencia del beneficio de la psicología en el cuidado de la diabetes lo cual se puede hacer a través de investigaciones que documentan los resultados de las intervenciones psico-sociales.
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Hola Dra: María Jiménez, muy agradecido por el contenido de este documento, me pareció interesante.